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2017年8月6日 星期日

我的卵巢功能好嗎?(卵子庫存量檢查)





結論


AMH:抽血檢查,最準確,只要是孕齡女性,未來有打算懷孕都應該檢查。
AFC:試管嬰兒療程中,評估取卵個數及打針劑量關鍵。


兩個例子


在門診諮詢的時候,遇到幾個例子跟大家分享:

30歲女性,月經規則


門診有一位30歲女性,小亞,月經規則,近一年會結婚,但是想要在婚前先評估看看自己的卵巢功能(卵子庫存量)如何?看看是要先登記就好,然後盡快懷孕;還是可以繼續遊山玩水,享受兩人世界。

小亞抽血結果: AMH 有 6.8 ng/ml ,狀況十分的好。經過簡單諮詢後,小亞跟未婚夫就高興的安排了環遊世界一週的蜜月旅行。準備結婚週年後,再來努力打拼,嘗試懷孕。

38 歲女性,月經不規則


這位 38 歲女性,小米,上班族,月經不規則。之前大學時期生理期大約 28 天來一次,最近一年開始 21 天就來,有時候還會跳過一個月。月經沒來的那一個月,驗孕也沒有懷孕。

小米結婚三年,因為想要懷孕、經期縮短,所以也曾經尋求中醫治療,經過半年的調養,仍然沒有消息,就決定來不孕症門診諮詢。

小米接受抽血檢查,檢查發現 AMH 只有 0.2 ng/ml。經過諮詢,發現這就是卵巢早衰,更年期會提早報到。因為只要更年期停經後,就沒有機會懷孕了,所以小米需要儘早接受其他不孕症檢查,檢查看看有沒有其他的問題,未來考慮接受人工受精或是試管嬰兒療程,儘早懷懷孕。

以上兩個例子說明,不論是現在或是未來,只要女性朋友有懷孕生子的計畫,應該儘早檢查卵巢功能(卵子庫存量),瞭解當下狀況,才能夠計畫未來。


前言


然而,該如何檢查卵巢功能(卵子庫存量)?我們來看看「美國生殖醫學會」的建議。看看美國生殖醫學會建議如何來檢查、評估「卵巢功能(卵子庫存量)」

這篇文章是根據 2015 年,美國生殖醫學會雜誌 Fertility and Sterility 發表的「Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion ( 2015 ) 」,加入平常諮詢時會遇到的問題,來說明。(註一)


什麼是「卵子庫存量」?


過去,我們都說「卵巢功能」。那什麼是「卵巢功能」?卵巢的「功能」不外乎就是分泌「雌激素(女性荷蒙)」,分泌「黃體素」,還有最重要的就是製造「卵子」。

「卵子」跟精子結合,形成胚胎,未來才有機會發育長大成人。
「雌激素」是保有女性健康的一個重要的荷爾蒙。缺乏雌激素會有提早老化、骨質疏鬆的風險。
「黃體素」則是幫助胚胎著床,降低子宮內膜癌化的一個重要荷爾蒙。

在不孕症門診中,我們常常談到「卵巢功能」,其實是在談最重要的一個東西,就是「卵子」的「庫存量」。

「卵子庫存量」是直接影響女性未來生育能力中最關鍵的因素之一(另外一個關鍵因素是女性的年紀)。卵子庫存量如果多,更年期或是停經的時間會比較晚,可以嘗試懷孕的機會比較長;卵子庫存量如果低,更年期或是停經的時間會比較近,可以嘗試懷孕的機會就會比較短。


自然懷孕率只有 10 %


當我們在說明「高」或是「低」的時候,需要瞭解一個事實:每一個排卵週期,自然的懷孕率只有 10 %。

有很多夫妻問:怎麼這麼低?我只能回答:是的,只有 10 % 。夫妻兩個都正常,正常同房情況,每一個排卵週期,自然懷孕率只有 10 %。那為什麼這麼低?只能問上帝。

因為一個週期只有 10 %,也不是集滿十次 10 % 等於 100 % ,就可以送一個小孩(不是集點送馬克杯,也不是集點送磁鐵的活動)。所以,卵子庫存量很關鍵。

所以,卵子庫存量如果多,更年期或是停經的時間會比較晚,可以嘗試懷孕的機會比較長,能夠自然懷孕的機會就會比較高。

另一方面,如果卵子庫存量比較低,更年期或是停經的時間會比較近,可以嘗試懷孕的機會就會比較短,能夠自然懷孕的機會就會比較低,所以需要醫療的協助,不論是人工受精、或是試管嬰兒。

所以,準備懷孕時,應該要接受「卵子庫存量」的檢查。


如何檢查「卵子庫存量」?





我們有許多檢查可以評估「卵子庫存量」。抽血荷爾蒙、超音波評估都是評估的方式之一。

抽血荷爾蒙檢查包含了:第三天濾泡刺激素( FSH )、第三天雌激素( Estradiol )、抑制素 B ( Inhibin B )、抗穆勒氏賀爾蒙( Anti-Müllerian Hormone 簡稱 AMH)、也有排卵藥刺激試驗( Clomiphene citrate challenge test )。

Inhibin B 跟 AMH 都是一種糖蛋白荷爾蒙,這兩個荷爾蒙是從卵巢中小濾泡分泌的。 Inhibin B 是從 preantral follicles (小有腔濾泡及次級濾泡)分泌的; AMH 則是從 preantral follicles, antral follicles 以及 primary follicles (小有腔濾泡、次級濾泡、初級濾泡、及原始濾泡)分泌出來的。因為 AMH 是從比較多的小卵泡群分泌的,所以更能夠代表卵巢的「卵子庫存量」。(如上圖)

FSH 在正常生理下,會受到 Inhibin B 的抑制。如果小濾泡多, Inhibin B 高, FSH 就會低;反之,小濾泡少, Inhibin B 低, FSH 就會高。 所以,生理期第三天抽血檢查 FSH 可以當作評估卵子庫存量的一個指標之一。

超音波檢查小濾泡的數量( Antral follicle count, AFC )也是評估卵子庫存量的一個好方式。有經驗的不孕症科醫師,藉由超音波檢查卵巢中介於 0.2 公分到 0.8 公分大小的濾泡,來評估當個週期的卵子庫存量。


為什麼要檢查「卵子庫存量」?


對於即將接受試管嬰兒治療的夫妻,卵子庫存量的檢查是最重要的。卵庫存量與試管嬰兒的取卵數、胚胎數、懷孕率、活產率息息相關。

除了接受試管嬰兒療程的夫妻之外,卵子庫存量的檢查也可以應用在確認「多囊性卵巢」、評估停經或是更年期發生時間、或是女性朋友考慮卵子捐贈的可能性評估等等。


下面就針對每種檢查方式,來簡單說明

基礎濾泡刺激素 ( Basal FSH )

普遍、但是不太準確


生理期第 2 、 3 、 4 天的基礎 FSH 會隨著女性的年紀而升高。但是,不同的人、不同的週期的基礎 FSH 數值變異性很大,所以並不是個非常可靠的檢查。

雖然如此,基礎 FSH 還是一個蠻普遍的檢查,用來評估卵子庫存量。過高的基礎 FSH 常被認為跟卵巢早衰或是不孕有關係,但也不是絕對。

如果將 FSH 的標準訂在 10 IU/L,會發現準確率很高( 83 ~ 100 %),但是敏感性就變低 ( 10 ~ 80 %)。如果將標準再提高到 18 IU/L ,可以百分之百預測活產率,但是敏感性就更低 ( 10 ~ 30 %)。

因為,敏感性低,再加上不同人、不同週期的檢查結果變動很大,所以單次的基礎 FSH 來評估卵子庫存量不是那麼準確。不同的生殖醫學中心,應該用自己的檢查結果來判讀結果。


基礎雌激素 ( Basal Estradiol )

普遍、但是非常不準確


生理期第 2 、 3 、 4 天的基礎雌激素 Estradiol 在不同的週期、或是同一個週期的檢查結果都不容易一致,所以不容易作為判定卵子庫存量的標準。

有些報告也指出,不論卵巢早衰與否,基礎雌激素也不特別明顯的改變。所以,「單單」基礎雌激素不適合作為檢查卵子庫存量的方式。

基礎雌激素要合併正常基礎 FSH ( Basal FSH )評估卵子庫存量才準確。如果基礎 FSH 正常,基礎雌激素介於 60~80 pg/ml,這樣的情況下,接受試管嬰兒療程反應不良、試管嬰兒療程取消、或是失敗的機會就會降低。


排卵藥刺激試驗

不普遍、不太準確


排卵藥刺激試驗( Clomiphene citrate challenge test, 簡稱 CCRT )。 CCRT 的檢查的方式是:生理期第三天、服藥前抽血檢查 FSH ;之後於生理期第五天到第九天,每天服用排卵藥 Clomiphene 100 mg 連續五天;最後於生理期第十天再次抽血檢查FSH 。

如果 FSH 超過 10~22 IU/L ,這樣的情況下接受試管嬰兒療程反應不良的機會就會升高,卵巢早衰的機會也會增加。然而,這樣評估卵巢反應的準確率介於 47% 到 98%之間,敏感性也只介於 35% 到 93%。如果要評估懷孕率,準確率介於 67% 到 100%,但是敏感性只介於 13% 到 66%。

所以, CCRT 跟基礎 FSH 比較起來,無法明顯提高卵子庫存量檢查的敏感性。


AMH

準確、自費


AMH 是由卵巢中小濾泡的顆粒細胞( granulosa cell )分泌的,不受到體內的促性腺激素( gonadotropin ) 的影響,所以不同的人、在不同的週期、甚至是同一個週期,AMH在血清中的濃度都保持一致而穩定。

研究顯示,假設檢查發現 AMH 小於 0.2~0.7 ng/ml ,這樣的情況下預測試管嬰兒療程的取卵小於 4 顆的機會,預測的敏感性可達 97%、準確度可達 92%。

因此, AMH 用來預測卵巢早衰、試管嬰兒成功率、活產率是非常的準確。


竇卵泡數 Antral Follicle Count (AFC)

準確、需要經驗


AFC 是在超音波底下,量測 0.2 ~ 0.8 公分之間的小卵泡的數量。AFC 在不同的週期、或是不同的人來檢查,都有相當高的一致性。

研究發現,如果 AFC 小於 3 ~ 4 ,試管嬰兒治療的反應會比較不好。這樣的檢查的準確性介於 73% 到 100% 之間,但是敏感性介於 9% 到 73% 之間。

AFC 的高準確性,對於臨床判斷卵巢反應不良或是治療失敗非常有用,但是因為敏感性不高,有時需要仰賴有經驗的不孕症科醫師,在超音波底下判斷與評估。

因此,AFC 可以預測卵巢反應不良,但是不應該成為要不要接受人工生殖或是試管嬰兒治療的唯一標準。


Inhibin B

不準確、已經不建議


Inhibin B 不是個非常準確的方式。因為 Inhibin B 會受到體內的促性腺激素( gonadotropin ) 或是 促性腺激素釋放激素(GnRH) 的影響,所以在同一個月經週期的變化很大,不是個非常準確的檢查。

所以,美國生殖醫學會直接建議,不建議檢查 Inhibin B 作為卵子庫存量的檢查。


卵巢體積

普遍、但不準確


卵巢體積的計算方式:
超音波底下測量,卵巢體積 = 長 X 寬 X 高 X 0.52 。

一般來說,卵巢體積小於 3cc,或是平均直徑小於兩公分,則代表了卵巢反應不良。這個標準的準確率有 80% ~ 90%,敏感性卻差異很大,介於 11% ~80%。

所以,卵巢體積不適合作為預測懷孕率的方式。


比較表


下表就是各種不同評估「卵子庫存量」的方式,各自的準確率與敏感性,以及各自優缺點的比較表。





結論


FSH是很常見的檢查,但是單次FSH的結果,無法有效且準確的評估卵子庫存量。

AMH 跟 AFC 因為在不同的生理週期、或是同一個生理週期中,檢查的結果都很穩定,所以可以有效且準確的評估卵子庫存量。

AMH 跟 AFC 也是我的門診評估卵巢庫存量的標準檢查。

以上就是「卵子庫存量」檢查的詳細說明


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可以找日升,祝福大家早日生





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註一

Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion



(Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine)(DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.12.093)(March 2015Volume 103, Issue 3, Pages e9–e17)