多囊性卵巢症候群 PCOS

作者：李日升醫師

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結論

多囊性卵巢症候群不是絕症，接受詳細諮詢、配合治療，就可以改善痘痘、多毛、月經不順、改善新陳代謝、降低血脂症、降低糖尿病問題。

想要懷孕的女性，更不用擔心。多囊性卵巢症候群更是多子多孫的病，配合治療，一定能夠順利懷孕，生下自己的孩子。

前言

在婦產科門診、或是夫妻接受婚後孕前檢查、或是不孕症門診諮詢中，時常會有女性朋友問：「我有沒有多囊性卵巢？」「聽說多囊性卵巢會不孕？」「多囊性卵巢要怎麼診斷？」「多囊性卵巢能治療嗎？」「多囊性卵巢症候群是不是不只是多囊？還有糖尿病？脂肪代謝的問題？」

發生率

多囊性卵巢症候群好發在年輕女性（18～30歲之間），大約每七到十位年輕女性就有一位是多囊性卵巢症候群。門診求診的女性朋友，最多大概都是25歲前後的女性，因為有月經不規則的症狀而來做檢查。

症狀

月經不規則、男性賀爾蒙過多症、超音波下卵巢多發性濾泡

根據美國生殖醫學會、歐洲生殖醫學會共同討論下，發表了診斷多囊性卵巢症候群的「鹿特丹共識」［註 1]，認為多囊性卵巢症候群應該包含下列症狀中的兩種（三選二）：

1. 月經不規則或是無月經：月經間隔超過35天，或是一年只有4~9次月經。
2. 男性荷爾蒙過多症狀：臨床症狀（多毛、青春痘、聲音低沉）、或是抽血檢查。
3. 超音波底下發現卵巢有多發性濾泡（Polycystic ovary）

以上三種症狀最少有兩種就符合多囊性症候群。

（另外需要排除其他新陳代謝問題，譬如先天性腎上腺增生症Congenital adrenal hyperplasia、腎上腺腫瘤Androgen-secreting tumors、或是庫興氏症候群Cushing’s syndrome）

只要女性朋友有上列症狀中至少兩種（1 and 2）（2 and 3）（1 and 3）（1 and 2 and 3），就可以診斷為多囊性卵巢症候群。

臨床上，女性朋友最常來求診的原因就是第一點：月經不規則或是無月經；再來就是合併男性荷爾蒙過多症，有多毛、容易長青春痘、聲音低沉等等症狀。

月經不規則

月經間隔超過35天，或是一年只有4~9次月經

規則的月經一般認為是：每21～35天來一次、一次3～5天、白天約4小時換一次衛生棉。

根據統計，月經間隔超過35天的女性，大約有90%被診斷為多囊性卵巢；大約95％多囊性卵巢女性，有月經不規則的問題。多囊性卵巢症候群的月經大約是60～90天來一次、一次大約三天、幾乎不需要使用衛生棉。有些多囊的女性，月經間隔更長，甚至半年才會來一次月經。月經越不規則，多囊造成的代謝疾病會更嚴重。

多囊性卵巢的女性的生理週期，大約只有三分之一會正常排卵，其他三分之二的生理週期是不會正常排卵。沒有排卵的出血，一般來說出血少、只需要用到護墊，但是時間時常拉很長（超過七天）。這樣的點狀出血，婦產科醫師普遍認為是不正常出血，需要追蹤檢查，適時的使用調經藥或是避孕藥調經，才能夠減少子宮內膜增生或是癌變的風險。

多囊性卵巢症候群女性的月經，大約在35歲開始（也就是卵巢開始加速退化之後）會變得比較規則（也就是28天來一次），停經時間也會比一般人來的晚。

男性荷爾蒙過多症

男性荷爾蒙過多症包含青春痘（痤瘡）、多毛、聲音低沉。

一般來說，過了青春期的女性（也就是最慢高中畢業之後），青春痘的症狀就會減少。如果生活規律、沒有熬夜、沒有抽煙、經過皮膚科藥物治療卻持續有青春痘的問題，就可以懷疑有男性荷爾蒙過多症。

另外，多囊造成的多毛症常好發在身體中線的位子，譬如說：人中、胸部中線、肚臍至會陰連線、大腿內側、後背等等。

使用荷爾蒙藥物（避孕藥）來治療青春痘，最少需要兩個月才會有效果；使用荷爾蒙藥物治療多毛症，需要六個月才會有明顯效果。

使用避孕藥的好處是可以抑制卵巢分泌男性荷爾蒙，藉此降低高血液中男性荷爾蒙的濃度；另外一方面，避孕藥可以增加血液中「性荷爾蒙結合球蛋白（SHBG）」的濃度。SHBG濃度增加，可以降低男性荷爾蒙的活性。藉由降低濃度、降低活性，來降低男性荷爾蒙過多的症狀。

多囊性卵巢的成因

目前多囊性卵巢的成因不明，一般認為是體內黃體刺激素（LH）分泌的頻率與強度跟一般人不同導致；另外一方面認為是肥胖。

一般正常人沒有懷孕的正常生理週期，在排卵前36小時，腦下垂體會「單次大量」分泌黃體刺激素，刺激卵巢內卵子成熟，進而排卵。

多囊女性，腦下垂體分泌黃體刺激素的模式是「持續而少量」。因為荷爾蒙不正常，所以多囊女性卵巢不會正常成熟長大、不會正常排卵，所以月經會不規則。這些女性如果買排卵試紙會發現天天兩條線、天天排卵，但是都是一場美麗的誤會。





肥胖會造成多囊性卵巢，或是多囊性卵巢會造成肥胖，目前尚無定論。但是，亞洲女性的多囊性卵巢，大部分都是體重正常、男性荷爾蒙正常，只有少部分是因為肥胖造成的多囊性卵巢；西方女性則大部分是體重過重、肥胖，男性荷爾蒙過多症狀明顯的。





研究發現，肥胖的多囊女性如果能夠減重10％，則月經不規則的情況可以改善。

因此，如果是肥胖的多囊女性，可以建議輔助體重控制，配合藥物治療，提高藥物治療的效果。





另外，統計發現肥胖的多囊女性會合併其他新陳代謝問題，譬如糖尿病、心血管疾病等等，減重也能夠改善這些新陳代謝疾病。

小結

多囊性卵巢成因不明。亞洲多囊體型多症常，需要藥物輔助治療；肥胖多囊可以減重改善。

多囊性卵巢的檢查

因為月經不規則，所以來到門診檢查，那該如何診斷、確認有多囊性卵巢？
多囊性卵巢的檢查包含：超音波、抽血荷爾蒙、卵巢功能（AMH）。

多囊超音波檢查

超音波底下，多囊女性可以發現兩側卵巢有眾多小濾泡（一邊超過10個），這樣就可以符合鹿特丹共識的第三項。但是，大約有15%的多囊女性，卵巢濾泡數量正常，但是仍然有月經不規則、男性荷爾蒙過高的症狀。

抽血荷爾蒙

多囊女性的抽血檢查可以發現，血液中的黃體刺激素（LH）偏高，黃體刺激素跟濾泡刺激素的比例（LH／FSH）也偏高，一般認為超過2就可以懷疑是多囊。

多囊女性血液中的男性荷爾蒙（testosterone）、以及游離男性荷爾蒙（free testosterone），偏高，配合臨床症狀，就符合鹿特丹共識的第二項。

卵巢功能AMH

一般認為，多囊女性的AMH會超過8。但是，如果女性朋友AMH超過8，但是沒有月經不規則、多毛等症狀，則不能診斷為多囊性卵巢。反過來說，如果AMH小於8，但是有月經不規則、多毛等症狀，又沒有其他新陳代謝疾病，則可以認為是多囊的女性。

其他檢查

多囊女性也合併新陳代謝問題，常見的有糖尿病、高血脂等。因此，懷疑體重過重，或是有家族病史的多囊性女性，應該檢查是否有糖尿病、脂肪代謝問題。包含了糖化血色素、飯前飯後血糖、低密度膽固醇、高密度膽固醇、總膽固醇、三酸甘油酯等等。

小結

多囊性卵巢檢查包含抽血、超音波，以及臨床病史，三者一同合併檢查才能夠確認。

多囊性卵巢與癌症

多囊性卵巢因為月經不規則，因此容易會有子宮內膜病變。研究發現，多囊女性得到子宮內膜癌的機會，比一般人多出2.7倍。因此，婦產科醫師都建議，月經不規則的多囊女性，最少2～3個月，都要讓月經排乾淨一次。

多囊性卵巢與糖尿病

目前已經確認多囊性卵巢合併體重過重女性，會提高「胰島素抗性」、「第二型糖尿病」的機會。

一般建議有以下症狀的女性，應該接受糖尿病試驗：

1. 有黑色棘皮症（Acanthosis nigricans）的女性。（皮膚縐折處黑色素沈澱）
2. 有男性荷爾蒙過高合併月經不規則
3. 亞洲女性BMI超過25；或是其他女性BMI超過30。
4. 有糖尿病家族史的女性

檢查方式是75克糖水試驗（75 gram glucose test），空腹八小時後抽血及喝糖水兩小時後抽血。

另外，體重過重女性應該要建議體重控制、飲食控制，配合藥物治療。藥物治療的首選是Metformin，但是使用前還是要與諮詢專業糖尿病醫師。

多囊性卵巢與不孕

多囊性卵巢因為荷爾蒙不正常、排卵不規則，所以會不孕。一般來說，95%以上多囊女性會有不孕的問題。只有大約5％多囊女性，恰巧在某個生理週期有排卵，所以剛好能夠懷孕。





而其他大部分的多囊女性，需要藉由排卵藥、排卵針、人工授精、試管嬰兒才有機會正常懷孕。

















另一方面來說，多囊性卵巢女性因為卵泡很多，所以算是「多子多孫」的病，只要接受合適的治療，不要放棄，就能夠「多子多孫」。

多囊性卵巢與懷孕

多囊性卵巢女性如果懷孕了，流產率其實與一般人接近，不需要擔心多囊會增加流產的問題。

但是，懷孕女性如果之前有多囊，則會提高妊娠糖尿病（增加40～50％的機會）、妊娠高血壓、子癲前症、胎兒過大（超過4000克）、或是胎兒過小（SGA，10~15百分位）（註3）。

妊娠糖尿病目前認為要飲食控制、體重控制，更進階的需要每日注射胰島素來控制血糖。而常見的口服降血糖藥（Metformin）因為無法改善妊娠併發症，所以不建議懷孕期間使用。

治療

一般來說，多囊性卵巢症候群（沒有合併其他新陳代謝問題的多囊）是自然會好的疾病。多囊女性會發現，30歲之前月經都很少來，但是大約到35歲左右，月經就會規則來。因此，多囊女性最主要的治療目標是不孕、不規則月經。

不孕的治療

多囊不孕治療包含使用排卵藥、排卵針、人工授精、試管嬰兒。

排卵藥Clomiphene

排卵藥的使用方式是從月經第三天開始，一天一次，連續五天。初次接受排卵藥物的女性，從一天一顆（Clomiphene 50mg）開始，如果沒有懷孕，則建議增加劑量，最多一天三顆。

研究統計發現，不排卵的多囊女性，連續使用排卵藥50mg（一顆）、100mg（兩顆）、150mg（三顆），使用三個月的累積懷孕率可以達50%、45%、33%；連續使用六個月的懷孕率可以達62％、66％、38％。簡單的說，如果有效，使用排卵藥的女性，六個月內三個人就會有兩個會懷孕。（如果沒有懷孕，建議要再接受更積極的治療，譬如人工授精或是試管嬰兒）

Metformin 口服降血糖藥

Metformin 在十年前後，曾經盛行作為治療多囊性卵巢的用藥之一。使用Metformin的原理在於降低多囊引起的「胰島素抗性」，進而有機會改善體內荷爾蒙，促進自然排卵。

但是經過十多年的追蹤發現，Metformin並不能有效提高多囊女性的懷孕率，排卵藥合併Metformin也不能增加懷孕機會。因此現在認為，如果沒有胰島素抗性、或是沒有糖尿病的多囊性女性，不建議使用Metformin作為刺激排卵的藥物。但是，如果近期沒有想懷孕、又有胰島素抗性或是有糖尿病的肥胖多囊女性，可以考慮使用Metformin合併減重、飲食控制、荷爾蒙藥物，來治療月經不規則的症狀。

小結

針對不排卵的多囊女性，如果使用口服排卵藥，六個月內的懷孕率可以有62％（也就是每個月10%，接近有排卵女性的自然懷孕率。）

多囊女性接受人工授精、試管嬰兒的懷孕率跟一般女性雷同或是略高。

多囊與不規則月經

前面有提到，多囊女性月經不規則會提高子宮內膜癌的機會，所以要定期讓月經來潮，降低子宮內膜病變的機會。

調經的方式有兩種：單純調經藥、避孕藥。

調經藥

一般調經藥的用法是每兩個月服用兩週的「雌激素合併黃體素」，吃完藥三天後月經就會來。

一般這種作法適用於較年長的女性（超過40歲以上）、工作忙率，不想要每個月都月經來的女性。

調經藥有幾個限制：沒有避孕效果、要準時吃藥、一天最少吃二到三次才會有效。因為有以上限制，所以我自己的經驗是用「避孕藥」作為第一線治療方式。

避孕藥

避孕藥市面上有多種，都有避孕、調經的效果。少部分有抑制青春痘、抑制多毛症、少部分會體重增加（六個月療程大約增加0.9公斤）、少部分會有體重減輕的效果（六個月內減少0.9公斤），少部分可以治療經前症候群。使用前，應該要諮詢專業婦產科醫師的意見，選擇合適自己的避孕藥。

避孕藥開始使用時，會有乳房漲痛、上腹痛、胃痛等症狀，大部分都會在一個星期適應期之後就改善。如果一星期之後仍然沒有改善，則可以換其他避孕藥重新開始療程。





避孕藥也有需要注意的地方。避孕藥因為內含荷爾蒙的關係，所以會些微提高發生血栓的機會，大約是每6666～10000人使用避孕藥，會增加1人得血栓的風險（發生率是10～15/100000）。值得注意的是懷孕得到血栓的風險是每581～1315人就會有一人（發生率是76~172/100000）［註 4 ]。因此，使用避孕藥得到血栓的風險，其實是比懷孕得血栓的風險來得低。





那麼，有哪些人確切不適合、也不建議使用避孕藥來調經［註 5 ]。研究發現下面幾種人，建議不要使用避孕藥：

1. 高齡：一般建議超過40歲女性不要使用避孕藥。
2. 抽煙：有抽煙女性，會大幅提高血栓機會，所以不建議使用。
3. 糖尿病
4. 高血壓
5. 高血脂

上面五種人如果需要調經，則建議每兩個月到三個月用調經藥調經，不建議長期使用避孕藥。

卵巢鑽孔（Ovarian Drilling）

卵巢鑽孔手術在過去是治療多囊性卵巢的選擇之一，但是近年來已經不建議使用這項手術治療多囊性卵巢。





卵巢鑽孔手術，就是在腹腔鏡底下，用電燒針在卵巢表面電燒數十個位置。這個手術的原理就是將分佈在卵巢表面的卵子，藉由電燒加熱的方式破壞，被破壞的卵巢，因為卵子數量減少到跟一般人是相同的，所以就不再會有多囊的症狀。





這個手術的好處是有機會「一次性」改善多囊的症狀，不用天天服用藥物改善月經週期、也不用忍受藥物的副作用。壞處是手術有可能卵巢輸卵管或是腸道沾黏、手術也有麻醉風險。但是，最大的壞處是有可能因為破壞卵巢表面的卵子，造成更豔重卵巢早衰的問題。因此，卵巢鑽孔手術已經不被認為是治療多囊性卵巢的治療方式了。

多囊與停經後健康

多囊性卵巢隨著年紀會漸漸改善，一般來說35歲之後月經就會規則來。多囊女性因為卵巢庫存比一般人多，所以更年期的時間也比一般人晚，但是更年期之後的身體狀況，譬如：心血管疾病、乳癌等等，都跟一般人是相同的；而骨質密度因為晚停經的關係，會比一般人好。（註6）

總結

多囊性卵巢會有三種症狀：

1. 月經不規則或是無月經：月經間隔超過35天，或是一年只有4~9次月經。
2. 男性荷爾蒙過多症狀：臨床症狀（多毛、青春痘、聲音低沉）、或是抽血檢查。
3. 超音波底下發現卵巢有多發性濾泡（Polycystic ovary）

符合以上三種內的兩種，就是多囊性卵巢。





多囊性卵巢會有不孕、糖尿病、脂肪代謝、肥胖、心臟血管疾病等問題，也會有子宮內膜癌的風險。完整的檢查、詳細的診斷、確切的治療，多囊性卵巢也能夠是多子多孫，健康一輩子。





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參考資料

註 1. 2003 Rotterdam PCOS consensus, Fertil Steril 2004.
註 2. 性荷爾蒙結合球蛋白（SHBG）：Sex hormone binding globulin。
註 3. SGA：small for gestation。
註 4. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. November 6, 2008. 

        N Engl J Med 2008; 359:2025-2033.  DOI: 10.1056/NEJMra0707993
註 5. Noncontraceptive use of oral combined hormonal contraceptives in polycystic ovary syndrome—risks versus benefits. Fertil Steril 2016;106:1572–9. 

       http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.10.027
註 6. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group