凍卵療程首選短效排卵針Ｐ。Ｐ與短效針G都有一個相同的成分 rFSH（人工合成濾泡刺激素），但是P多加入了一個不同的成分 rLH（人工合成黃體刺激素）。根據雙細胞雙賀爾蒙理論（Two cell-two gonadotropin theory），短效針P會有更佳的反應效果，臨床觀察經驗也是如此。
然而，臨床上偶而也會遇到對短效針Ｐ反應不佳的客戶，這時我們就可以做一些調整改變，讓取卵的結果更好。今天分享的這位蒨女士，39歲 AMH 4.0，意外遇到對排卵針Ｐ反應不佳情況，第一次取卵結果一般般，在第二次取卵療程中我們做了一些調整，讓結果超乎預期的過程。
凍卵前檢查 AMH
凍卵前一定要評估ＡＭＨ指數，作為客觀的參考標準。蒨女士的AMH 4.0，比同齡女性要高兩倍（39歲平均約2.0），表示卵子庫存量充足，屬於前段班。（卵子庫存量檢查，用AMH指數評估前段班後段班PR值，可以參考送子鳥網頁：妳的卵巢年齡幾歲了? https://www.e-stork.com.tw/amh）
相同ＡＭＨ的客戶，一般取卵約10～15顆，最少8顆成熟卵子。同齡女性通常建議最佳凍存目標是存到20顆成熟卵子（這樣根據統計有90％機會生一個孩子。女生生育力保衛戰：冷凍卵子#未來卵https://ivfli.blogspot.com/2020/09/CryoeggFutureEgg2020HP.html）。
20顆卵子的目標可以分兩階段安排，第一階段第一次取卵安全第一，如果順利達標即可結束凍卵療程；第二階段，如果第一次安全保守療程如果無法達標20顆，可以藉由第一次療程結果調整，安排第二次取卵，通常兩次取卵就可以順利達標。
第一次凍卵：短效針P反應不佳
目前AMH 4.0客戶，會建議使用短效排卵針P強刺激天天打針，反應不佳發生比例最低（約10%以下），多數客戶都反應良好，僅需追蹤一次即可進行取卵。
蒨女士接受了七天的短效排卵針P，追蹤卵泡反應指數雌激素僅目標值的六成，卵泡也僅六顆。因為療程已經進行中，我們決定繼續療程，也因為是第一次取卵，為了降低卵巢過度刺激風險，我們採用了短效破卵針療程。最後取卵11顆，凍卵10顆，成績剛剛好及格。
事後檢討，對排卵針P反應不佳客戶少見，蒨女士屬於特殊體質。考量到AMH與AFC皆吻合，因次下次凍卵療程考慮改用第二線的排卵針G，試試看卵巢反應如何。（部分客戶高AMH，低AFC，會有取卵結果偏低情況。AMH 與 AFC是取卵療程中很重要的兩個指標。請參考相關文章：AMH / AFC 誰比較重要？https://ivfli.blogspot.com/2020/06/AMHAFCRelation.html）
再來，蒨女士的第一次取卵率約50%，取卵率偏低也是最後取卵結果僅及格的原因之一。因為首次取卵，為了降低副作用採用短效破卵針，降低卵巢過度刺激風險。
短效破卵針與長效破卵針最大的差異是副作用，短效破卵針造成卵巢過度刺激的機會遠低於1%，長效破卵針造成卵巢過度刺激的機會約30%。因次，第一次取卵首選短效破卵針。
蒨女士的取卵結果很明顯也包含了破卵針作用不夠，高齡女性偶而也會遇到破卵針不夠力的情況，因此決定下次要加長效破卵針，提高取卵率與好卵數。
第二次凍卵
第二次凍卵計劃就按照第一次的取卵後檢討規劃進行。
同樣入療當天安排超音波確認AFC。AFC 超過20顆符合預期，進行促排療程，選擇排卵針G天天打針，六天後追蹤雌激素超標，預期值的140%，大卵泡有十顆；前次取卵結果略差，安排再次追蹤，雌激素依然超乎預期，大卵泡有17顆。這次破卵針選擇雙重刺激：短效破卵針搭配低劑量長效破卵針。
這次取卵20顆，凍卵19顆，取卵率八成，符合療程安排。蒨女士取卵後追蹤沒有明顯卵巢過度刺激情況，療程設計使用低劑量長效針，改善取卵結果，又可以平衡風險。
療程回顧
兩次取卵共凍存了29顆卵子，符合建議目標20顆，有145%的機會帶一個小孩回家。第一次取卵雖然比第二次少，但是仍有符合最低標準；第二次取卵經過調整，取卵結果大幅進步。
長效破卵針的優點、缺點
長效破卵針的優點是：取卵率高、卵子成熟比率高。一般來說，長效破卵針的取卵率約70%、卵子成熟比率約70%。
長效破卵針的缺點是卵巢過度刺激機會大幅升高。根據統計，取卵數超過15顆以上，如果使用的是長效破卵針，有30%的機會會造成卵巢過度刺激；取卵數超過30顆以上，如果使用的是長效破卵針，有超過60%的機會會造成卵巢過度刺激（也就是一定會發生，只是症狀嚴重程度的不同）。
卵巢過度刺激症狀可以簡單分為輕度、中度、重度、急重症。輕度過度刺激可能有輕微腹脹、水腫的症狀；中度過度刺激可能會有明顯腹水、喘，無法平躺休息睡眠，需要點滴；重度卵巢過度刺激，可能會需要做腹膜穿刺、腹水引流；急重症過度刺激，可能需要住院、急診，可能會有生命危險。
長效破卵針最大的缺點就是可能會造成卵巢過度刺激症狀，所以在AMH偏高的客戶、或是預期取卵超過15顆以上的客戶，使用上需要謹慎小心。另一方面，如果AMH 偏低的女性，或是預期取卵數少於十顆，使用長效破卵針就可得到他的好處，但是也不會有卵巢過度刺激的疑慮。
醫界為了避免卵巢過度刺激，嘗試了一些方式，發現可以使用短效破卵針當作破卵療程，有機會大幅降低卵巢過度刺激的機會。
短效破卵針的優點、缺點
短效破卵針造成卵巢過度刺激的機會，根據文獻統計小於 1%。我們臨床經驗上，跟文獻統計結果類似，甚是更低於0.1%。大幅降低了卵巢取卵手術後最常見的副作用。
短效破卵針是藉由刺激體內自生性的FSH、LH，利用自生性的 FSH、LH來誘發排卵。短效破卵針半衰期短，體內代謝時間很短，誘發體內的FSH、LH半衰期也短，因此不容易造成卵巢過度刺激。
相較於短效破卵，長效破卵針成分是合成hCG（rhCG），半衰期長，會停留在體內刺激卵泡內細胞持續分泌激素，因而引發卵巢過度刺激的症狀。因此，短效破卵針相對於長效破卵針來說，半衰期短、引發卵巢過度刺激的機會極低，可以有效降低取卵後的副作用。
然而，短效破卵針也不是沒有缺點，短效破卵針的缺點就是弱效。短效破卵針的藥物機轉是刺激體內分泌自生性的FSH、LH，如果內生性的FSH、LH不足，就會導致破卵機轉反應偏弱，導致沒有辦法適度誘發卵子破卵機轉，導致不熟卵子偏多、成熟卵子偏少。通常來說，短效破卵針取卵率大約五～六成，熟卵率也是大約五～六成。
合併長效破卵針與短效破卵針的優點、降低缺點
蒨女士第一次取卵使用短效破卵針，取卵結果普通。第二次取卵改用短效破卵針加上低劑量的長效破卵針，取卵結果超乎預期。
短效破卵針加上低劑量的長效破卵針，可以綜合長效與短效破卵針的優點（取卵率高、熟卵率高）、又可以避開長效針與破卵針的缺點（沒有卵巢過度刺激）。當然，這種組合必須在詳細回顧第一次取卵過程及結果，才能夠適時的安排這樣的破卵方式，畢竟如果第一次取卵結果就很好，也沒有必要冒著可能的一點點卵巢過度刺激的風險，多打一針長效破卵針。
蒨女士的療程回顧
每一次的取卵都有可能有意外，如何從意外當中學習到經驗，從中去改善讓下一次取卵結果更好。每一位客戶體質也都不同，適合的排卵針劑也不同，需要審慎評估每一次用藥。第一次的療程多以大眾療程為主，如果有異狀再來進行調整。大眾療程是累積經驗與臨床結果，適合80%的客戶，但是仍有20%的女性會有個體差異，需要從療程中去調整學習。
感謝蒨女士願意相信我們，配合我們的療程調整，讓第二次取卵比第一次更進步，讓蒨女士在兩次取卵療程之後，就順利累積29顆熟卵，有機會帶寶寶回家。恭喜！
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可以找日升，祝福大家早日生。
參考資料
註 1. 妳的卵巢年齡幾歲了? https://www.e-stork.com.tw/amh
註 2. 女生生育力保衛戰：冷凍卵子#未來卵https://ivfli.blogspot.com/2020/09/CryoeggFutureEgg2020HP.html
註 3. AMH / AFC 誰比較重要？https://ivfli.blogspot.com/2020/06/AMHAFCRelation.html
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