Ｊ媽咪曾罹患小中風，懷疑與血栓異常有關，且歷經多次植入失敗，因此轉念嘗試借卵試管療程。植入前控制血栓異常，胚胎順利著床。順利懷孕後雖然意外遭遇免疫攻擊，但是在緊急治療下，終於順利畢業。
本篇文章從門診初診諮詢，病史、懷孕史、求子史整理，到安排植入療程與用藥規劃，以及當胚胎發育不如預期時，我們分析可能原因以及安排治療的經過，提供給大家做參考。
病史、懷孕史、求子史
Ｊ媽咪在他院接受兩次植入但皆失敗，因為高齡且取卵困難，因此轉念來本院諮詢借卵療程。在門診諮詢時，意外得知Ｊ媽咪多年前曾經有腦部小中風病史，經過血栓治療後，目前沒有明顯後遺症，門診諮詢對談時也都沒有特殊異狀。
Ｊ媽咪有血栓病史合併重複植入失敗，當時高度懷疑有潛在血栓異常，建議懷孕期間長期服用抗血栓藥物，因此安排Ｊ媽咪口服保Ｏ通。保Ｏ通與低劑量阿斯匹靈皆為常見口服降血栓藥，最大不同是阿斯匹靈建議懷孕35周前後停藥，降低胎兒風險；保栓通可持續服用至生產前一天，延長血栓治療時間，風險是可能因降低凝血功能，造成產後大出血；因此，服用抗血栓藥物孕婦，皆需要視為高危險妊娠。
借卵試管
Ｊ媽咪因為高齡，取卵困難，因此轉念採用借卵療程。
送子鳥借卵療程，多採用冷凍卵子。相較於新鮮卵子庫當天才知道取卵顆數，冷凍卵子庫的卵子顆數皆明確已知，對於借卵夫妻是一個好的選擇。捐卵女孩皆通過染色體篩檢，如果先生染色體正常，借卵試管就可以省下高額的PGS費用，將資源專注在血栓與免疫的療程。
借卵試管胚胎染色體正常比例介於50％ ～ 60％，一般建議一次植入1～2顆胚胎。如果培養胚胎數量允許，或是植入計劃安排免疫治療，可以一次植入兩顆，提高單次懷孕機會，降低無著床風險。
免疫檢查
Ｊ媽咪植入前免疫檢查結果發現，傳統抗體（狼瘡抗體、心磷脂抗體、醣蛋白抗體、甲狀腺抗體）皆為陰性，進階指標腫瘤壞死因子偏高（TNFa 9.4），可能是過往植入失敗的主因之一。建議植入前安排腫瘤壞死因子療程。
血栓檢查
植入前檢驗發現媽咪S蛋白偏低（Protein S 46）（標準值 63～149）。血栓指標 D-Dimer （簡稱DD）0.59 偏高（標準值 < 0.55）。兩個檢驗數值異常，合併小中風病史，可以懷疑小中風是因爲血栓偏高、抗凝血能力不足導致，這類血栓異常也可能導致習慣性流產或是重複植入失敗。有鑑於此，植入前建議血栓值DD< 0.19再植入，改善胎盤血液流通、提供胚胎良好的發育環境。
植入後著床期急救
植入當周期，月經結束後啟動血栓療程，包含保Ｏ通、Ｏ必Ｏ凝、愛Ｏ通，植入當天DD如預期低於 0.19，順利植入兩顆胚胎。植入前也同時安排腫瘤壞死因子治療，使用復Ｏ。植入後第四天bhCG 0.42，胚胎順利著床，但是指數不太理想，追蹤發現植入後腫瘤壞死因子升高（TNFa 51.6），懷疑復Ｏ效果不佳，緊急改用欣Ｏ亞，同時也提高血栓針劑量。
植入後七天懷孕指數 bhCG順利回升至 72，DD 降至 0.080，皆符合理想。第九天翻倍算順利， 然而植入後第12天bhCG 235意外再度煞車，當天血栓檢驗，DD<0.10符合預期；分析免疫指標，發現B細胞從120升高至327（2.7倍），NK細胞也是168升高至226（1.3倍），B細胞及NK細胞皆明顯上升的情況下，懷疑免疫攻擊，導致發育變緩，在排除血栓問題後，決定安排IVIG進行急救。
IVIG 急救及正式放榜後
IVIG施打後兩天（植入後第14天）bhCG 294，似乎翻倍偏慢且遠低於理想（植入後14天bhCG 500~550視為良好指標），這時重新檢視血栓指標 DD 0.079 ，血栓值仍符合理想，因此推測 bhCG 偏慢可能是 IVIG 尚未完整發揮功效，我們鼓勵Ｊ媽咪樂觀以對，還沒有到放棄的時候。
植入後第16天 bhCG 403、第18天 bhCG 897、開始明顯加速。正式放榜後一週（植入後14+7天），順利看到卵黃囊（好消息），B細胞下降，但是NK細胞在IVIG治療後仍然略為升高（226升至278），經過討論決定進行第二輪的IVIG治療。
卵黃囊到有心跳畢業
超音波照到卵黃囊之後，追蹤就以超音波為主。媽咪在6周初順利聽到心跳；七周時，因為B細胞些微上升（212升至251），血栓指標DD也些微上升（0.056上升至0.093），懷疑仍有免疫攻擊，因此安排最後一次的IVIG療程。
第三次IVIG治療後，心跳發育與胎兒大小都符合理想，畢業前最後一次檢查，胎兒大小6公分，心跳159，都正常，終於在12周、克服了許多問題之後順利畢業。
J媽咪有血栓與免疫異常，屬於高危險妊娠，後續安排到醫學中心產檢及生產，祝福母子平安順產。
回顧初診諮詢
病史、懷孕史讓我們有警覺J媽咪可能有潛在異常。
有小中風病史，代表疑似有血栓異常；S蛋白偏低，代表抗凝血功能不足；血栓指標DD偏高，進一步證實體內血栓偏高，是易血栓體質，植入時強烈建議進行血栓控制，降低胎盤血栓（文獻也有稱為胎盤中風）的風險，強化胎盤血流，改善胚胎發育環境，有助於胚胎發育。
Ｊ媽咪在植入後的頭兩週時間，意外出現胚胎發育變慢，當時採用高劑量血栓治療，順利讓bhCG恢復到理想的速度，代表血栓是胚胎發育的關鍵之一。
免疫檢查
除了血栓之外，初步免疫檢查也發現數個異常。免疫治療跟血栓治療比起來，需要額外考慮治療費用與治療成功率。
免疫治療從較爲低價、單純的腫瘤壞死因子療程（復Ｏ、欣Ｏ亞）、到稍微複雜的Ｂ細胞治療（安Ｏ平、奔Ｏ生）、到最高價也最複雜的免疫球蛋白療程（IVIG）。
治療的成功率高低，要評估植入胚胎數、植入的胚胎年齡（受精卵齡、非植入孕母年齡）、胚胎染色體正常機會、胚胎是否有冷凍損傷、解凍損傷、孵化異常等、再來也建議同時合併賀爾蒙與血栓評估。
因此，初次植入客戶，多以單純免疫治療為優先、複雜高價的免疫治療作為備案或緊急救援時使用；多次植入失敗的客戶，才有可能考慮在植入前進行高價複雜的免疫治療。
Ｊ媽咪在懷孕的頭三個月，在血栓控制良好（DD<0.10）、賀爾蒙正常，胚胎沒有受損（冷凍、解凍、植入圖像分析），植入兩顆借卵胚胎（染色體正常機會高）的情況下，仔細分析免疫細胞變化，判定有免疫細胞攻擊，因此進行高階免疫治療（IVIG），順利有成。
血栓標準值
傳統成人血栓標準值認為 DD< 0.55代表正常。然而，臨床經驗上有發現，不同的胚胎、不同的療程、不同的體質需要有不同的標準。
近期臨床經驗上認為，DD<0.19會是對胚胎發育更好的指標；針對免疫媽咪 DD< 0.10 可能更為理想；而重複植入失敗多次且歷經高階免疫治療仍未成的客戶，或許DD<0.045是更好的。
然而，為達到這樣嚴格的理想血栓指標，客戶會需要採用高劑量的血栓治療；而高劑量血栓治療，或嚴格DD，有可能增加孕婦自發性出血或是內出血的風險，如果形成腦內出血就可能引發出血性中風；如果是顱內出血（頭骨與大腦之間），可能會引起四肢無力、四肢麻木、臉部偏癱、說話不清等症狀；如果引發腹腔內出血、可能需要緊急手術止血；如果是肌肉內出血，會有早期孕期抽筋等現象（懷孕三個月內）。因此，高劑量血栓治療，需要密切評估客戶症狀，及評估胎兒發育，如果胎兒發育符合理想，就可以提早減量採用標準劑量治療即可，降低出血風險。
免疫標準值
根據文獻，一般成人免疫細胞標準值為：
Ｂ細胞 (CD19+) 百分比5％~20%，絕對值為100 ～ 600 cell/ul；
NK細胞（CD 16+56）為 5%～25%，絕對值為 90 ～ 600 cell/ul。
然而，我們發現試管媽咪的Ｂ細胞與ＮＫ細胞標準與成人未必相同，需要配合客戶懷孕結果來分析，設定每個試管中心自己的標準值。
有一個重要的觀念：「我們不是在治療指數，我們是在治療胚胎生長的環境」。如果胚胎發育不好，要去分析指數是否有異常；如果胚胎發育正常，指數紅字未必代表有異常。當然，最後仍需要整體評估，從懷孕史、求子史、植入史，以及植入胚胎品質、胚胎數，治療的成功機會、費用等全面評估後，選擇最適合的療程。
結論
客戶的經歷讓我們學到
1. 病史、懷孕史、求子史很重要。小中風病史合併重複植入失敗，就可高度懷疑有血栓異常。植入前積極安排血栓治療，胚胎順利著床。
2. DD<0.19未必代表正常。指數正常未必代表正常，胚胎發育的速度才是關鍵。胚胎發育速度符合預期，表示胚胎生長環境好，紅字未必需要緊張；胚胎發育不如預期，表示胚胎生長環境有異常，沒有紅字代表標準可能需要調整。
3. 客戶初期採用高劑量血栓針後，DD<0.10，bhCG在下次追蹤就順利爬升，也印證了傳統標準DD 0.19未必適合每一個胚胎、每一位客戶。
4. 免疫沒有紅字未必正常，動態增加的比例也很重要。傳統認為B細胞總量>500才代表異常。但是，當血栓值已經低於 0.10，可以初步排除血栓異常，bhCG如果沒有正常翻倍代表一定還有問題。回頭看，發現B細胞雖然小於500，但是已經比初始值增加2.7倍，如果不處理，bhCG 最後一定會停止上升，最後胎停。
詳細的問診、動態的追蹤、先血栓後免疫的治療，讓客戶這次順利畢業，恭喜媽咪。
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可以找日升，祝福大家早日生。
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參考資料
註 1.
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