H媽咪想孕兩年沒有消息，選擇試管嬰兒療程助孕。第一次植入淺著床，懷疑是血栓異常。第二次試管植入調整血栓用藥，植入正常胚胎順利著床；但是第五周意外發現胚胎發育變慢，胚囊小於預期大小，發現是B細胞偏高，緊急施打IVIG急救有成，6周聽到心跳，12周順利畢業，寶寶平安生產。
染色體正常胚胎著床後發育異常，一定有潛在兇手作怪。H媽咪進行動態檢查發現免疫異常，於胚胎著床早期進行免疫治療，稱為「著床期急救」，順利成功。H媽咪的經驗告訴我們，免疫不是靜態而是動態，胚胎發育有異常就要安排追蹤，安排妥當治療，有機會成功。
本篇文章詳細說明H媽咪的療程經過。
第一次取卵
第一次試管前，H媽咪嘗試過一次人工授精沒有懷孕。當時37歲已經嘗試懷孕兩年沒成，懷疑有其他潛在問題，於是尋求試管嬰兒療程。
取卵前意外發現卵子庫存偏低，AMH 1.33 低於同年齡平均值，經過討論建議採用溫和刺激取卵。 卵子庫存偏低客戶採用溫和刺激促排好處很多：比傳統強刺激天天打針，溫和刺激只需要兩天一針，打針次數少一半、針劑費用也少一半；溫和刺激排卵針劑量低，也可以讓品質比較差的卵泡萎縮，留下比較好的卵子、未來胚胎品質也比較好。
第一次取卵溫和刺激，11顆成熟卵子、五顆好胚胎（其中符合切片等級胚胎，PGS結果一顆正常胚胎、一顆低鑲嵌型）。第一次植入安排植入5BC 胚胎兩顆。
第一次植入計劃
Ｈ媽咪植入前免疫篩檢意外發現有多個免疫異常與血栓異常：腫瘤壞死因子、Ｂ細胞、Ｓ蛋白。Ｈ媽咪有也有所謂的不良求子史：40歲前、嘗試懷孕超過兩年，因此第一次植入「或許」不會成功，所以建議保留第一順位胚胎、第一次植入第二順位胚胎。
「保留第一順位胚胎、植入第二順位胚胎」的策略可以視為棒球第一棒開路先鋒或是犧牲打。藉由次佳胚胎去測試身體免疫系統反應，如果不幸失敗胎停，藉由第一次植入搜集到的免疫數據，去調整第二次植入用藥；第二次植入用更好的胚胎、調整過的藥物，離成功可以更進一步。
有免疫問題，植入前ERA檢查是必要的，減少失敗又重來的機會。Ｈ媽咪ERA報告剛好又是正常時間 120小時，Ｈ媽咪確診為免疫媽咪的可能性更高。（年輕媽咪ERA正常時間，表示應該有機會自然懷孕。如果沒有自然懷孕，可能代表有其他潛在因素）
第一次植入兩顆胚胎順利著床、順利懷孕，第七天驗孕bhCG 66，雖然是強著床，後續胚胎發育並不順利，第14天bhCG 僅534（理想是1200），第19天bhCG 759 爬升不順利，胎停告終。
當時分析，懷疑是血栓異常，從植入到胎停，DD 雖然都小於 0.55，但是都大於0.19，使用超劑量血栓針也沒有明顯進步；腫瘤壞死因子也偏高，治療疑似無效。綜合兩者評估，第二次植入會額外使用口服血栓藥，嘗試壓低血栓指標。
第二次植入
吸收了第一次植入經驗後，第二次植入我們採用口服血栓藥及血栓針兩並用。植入後配合飲食調整，每天施打兩針血栓的情況下，DD 終於有符合 < 0.19 高標準。
第二次植入PGS正常胚胎，第六天bhCG 41 強著床，第14天bhCG 1406符合預期。期間腫瘤壞死因子也控制在理想範圍。
然而，第五周時發現胚胎發育速度不如預期，胚囊小於1公分，觀察討論後決定使用免疫球蛋白IVIG進行急救（三天後檢驗報告才意外證實B細胞上升260 →593，是胚胎發育不如預期的元兇），急救後胚胎發育回到理想，懷孕六週一天出現心跳 112；後續發育也都順利，Ｈ媽咪12周順利畢業。
第一次早期胎停、第二次血栓治療發育順利
Ｈ媽咪第一次植入未成，強烈懷疑是兇手是血栓問題；第二次植入前就嚴格控制血栓，兩種口服血栓藥搭配高劑量血栓針（一天兩針），植入後維持DD<0.19，植入14天內胚胎發育就符合理想，bhCG順利攀升。
兩次植入結果不同，最大的差別就是血栓，積極治療血栓可以讓血流供應更順暢，胚胎發育環境更好。附帶也讓免疫治療更有效（第一次植入失敗同時懷疑有腫瘤壞死因子異常，第二次植入前也合併治療腫瘤壞死因子，植入後指數皆<10，超乎預期）
著床期急救IVIG
然而，縱使植入早期（頭14天）胚胎發育順利，胚胎仍然有可能在中後期遇到免疫問題，視胚胎發育速度及其他指標而定。在血栓控制良好的情況下，胚胎發育異常就會優先考慮是免疫問題。
Ｈ媽咪懷孕五周面臨到胚囊0.8公分偏小（理想是1.0公分），當時DD<0.19，懷疑是免疫攻擊，因此積極安排IVIG治療。IVIG 可以降低骨髓B細胞生成、降低血液中抗體活性、中和循環系統中的抗體、降低細胞的免疫反應等，總的來說就是全面降低免疫系統活性。
IVIG急救後胚胎發育回到理想，後續檢驗報告結果意外證實，Ｈ媽咪的B細胞升高，確認胚胎發育異常就是Ｂ細胞造成的；回顧當時胚胎發育偏慢的時間點，如果沒有進行免疫急救，而是「等報告」出來再安排，說不定就錯失了急救良機。這個過程也讓我們了解到，胚胎發育的狀況是動態的、免疫是動態的，胚胎發育如果不如預期，應該要積極安排治療並且同時安排檢查，檢查報告是參考，胚胎的發育才是關鍵。
試管療程回顧
回顧H媽咪的療程，第一次植入療程胎停，但是第二次植入前療程就進行調整，順利安排第二次植入。第二次植入著床後14天內，胚胎正常發育，順利度過兩週著床最早期。
懷孕五周時，意外發現胚胎發育偏慢，抽血證實是B細胞異常（前期無異常）；在檢驗結果報告未出，尚未證實前就依照臨床經驗進型著床期急救療程，提前採用IVIG治療免疫異常，事後當然也證實這個安排是正確且即時。
回顧整個過程可以學到兩件重要的事情：
一、 人體是動態：胚胎發育異常，免疫與血栓可能有變化，需要安排檢查
二、 免疫可能晚期異常：前期正常未必後期也正常，胚胎發育最重要。
三、 溫和刺激一樣可以有好胚胎，AMH低不需要天天打針。
Ｈ媽咪植入後胚胎發育異常，進行積極的治療成功，背後還有一個關鍵因素：植入PGS正常胚胎。因為是PGS鑑定過的正常胚胎，理論上發育應該要符合預期，因此如果發育異常，顯見有其他潛在因素，（排除最基本的賀爾蒙、子宮內膜息肉、輸卵管水腫），通常要優先考慮免疫與血栓問題。Ｈ媽咪植入成功也證實了這件事情。
總結
試管植入失敗與胚胎發育異常，可以積極檢查免疫與血栓，有機會可以找到兇手對症下藥。
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參考資料
註 1. Mechanisms of action of intravenous immunoglobulin in autoimmune and inflammatory diseases. Transfus Clin Biol. 2003 Jun;10(3):165-9. doi: 10.1016/s1246-7820(03)00035-1.
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