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2018年11月29日 星期四

愛滋病與試管嬰兒

作者:李日升醫師





這篇文章的起頭在於 2018 年 11 月 26 日中國爆發的一個非常令人訝異、不解、與爭議的新聞:「世界首例免疫愛滋病基因編輯嬰兒 在中國誕生(中央社)」( 註 1 )。

這是世界首例一對雙胞胎經過基因修改後,使她們出生後即能天然抵抗愛滋病。這對夫妻因為先生有愛滋病、而太太沒有,希望藉由基因科技來避免愛滋病傳染給孩子。這個技術仍有許多疑慮:轉植基因脫靶、倫理議題、訂做胚胎等。

因此,這篇文章就要說明:如果先生有愛滋病、太太沒有,但是想要懷孕,有什麼方法可以避免太太、避免胎兒受到「人類免疫缺乏病毒」感染?也就是「試管嬰兒能否能避免太太、胎兒得到愛滋病?」



愛滋病


愛滋病,本名為「後天免疫缺乏症候群,Acquired Immune Deficiency Syndrome,縮寫為 AIDS,音譯為愛滋病」。人類如果受到「人類免疫缺乏病毒( Human Immunodeficiency Virus,縮寫為 HIV )」的感染,就會導致身體免疫系統的破壞,漸漸的許多本來不會發病的伺機性疾病會開始發作,最後引發多種症狀及疾病,所以稱為「後天」「免疫缺乏」「症候」「」。
(伺機性:病原體寄生於免疫功能正常的健康人體時不會發病,但會在人體出現免疫缺陷時發病。)

愛滋病過去被認為不治之症,只要得病就是等著發作至死。但是,自從雞尾酒療法的發明(合併數種不同藥物,降低副作用、提高藥效),愛滋病目前已經視為可以控制的、控制得好也沒有傳染力的疾病。

像是這個新聞所敘述的:先生有愛滋病,但是接受藥物長期控制之下,已經被視為沒有傳染力(特別是經由精液傳染愛滋病這個途徑)。如果有安全的性行為(行房時全程正確使用保險套、行房前預防性投藥),太太被感染愛滋病的機會是微乎其微。

但是,如果想要懷孕怎麼辦?根據研究,沒有愛滋病的太太,想要藉由自然同房懷孕,會有 4 %的機會被罹患愛滋病的先生傳染愛滋病。那麼,精液中愛滋病毒有沒有辦法去除?答案是可以的,藉由試管嬰兒中精液洗滌的步驟,就可以降低精液內病毒的濃度,大幅降低母體受到愛滋病毒感染的風險。 


試管嬰兒與愛滋病


「單一精蟲顯微注射 ICSI 」:這個利用儀器將精子與卵子一對一結合的技術,就是試管嬰兒可以降低母體感染愛滋病的關鍵技術。

試管嬰兒療程中,將精子與卵子結合的技術有兩種:一種是傳統受精( Conventional insemination )、另一種就是「單一精蟲顯微注射 ICSI 」。

傳統受精( Conventional insemination )就是將一個卵子放在培養液的中間,周圍再加入洗滌過大約 2 萬隻 ~ 3 萬隻精子,讓精子彼此競爭、試圖與卵子自然結合。這種一顆卵子配上兩萬隻精子的方式,就叫做傳統受精。

但是,如果先生精液檢查有問題(精子數少、精子活動力不足、精子型態異常等),傳統受精的機會就非常的低。(受精率大約 30 %,也有可能 0 %,也就是全部都不受精。)後來,因為醫療的進步、技術的發展,試管嬰兒發展出「單一精蟲顯微注射」,就可以克服卵子不受精的狀況。

「單一精蟲顯微注射」就是將精液洗滌之後,在顯微鏡手臂的輔助之下,將一隻精蟲注射到卵子內,強迫精子與卵子結合(也就是強迫受精),這樣的受精率可以達到約 90 %,克服了先生精蟲無法受精的情況。

因為「單一精蟲顯微注射」只是將一隻精子注射到卵子內,同時間能夠夾帶的精液量(不是精子以外的成分)就可視為微乎其微。應用在有愛滋病毒的精液,經由「單一精蟲顯微注射」的方式,夾帶到卵子的愛滋病毒也可以視為微乎其微(更不要忘了,我們在挑選精子之前,還會徹底洗滌精液,最後挑選十隻左右的精蟲量,這樣愛滋病毒已經可以視為零了)。


精蟲洗滌的步驟 


目前台灣從事最多愛滋病精蟲洗滌應該是X大試管嬰兒中心,他們採用的步驟是從最典型的歐洲做法修改而來:原始精液會經過三次的離心、一次的自然上游篩選(Gradient Swim Up)。 (註2)

這樣的步驟雖然能夠收集到的精蟲最少(沒關係,我們只需要 10 隻左右。從 1000 萬隻,篩選到 10 隻,不難。),但是病毒量會最少,是最安全的作法。


世界研究


美國生殖醫學會雜誌在 2016 年刊載了一篇系統性回顧與統合分析:精蟲洗滌可以有效避免夫妻間愛滋病的傳遞,也同時能夠促進懷孕。(註3)

這篇統合分析研究收集了總共 40 篇文獻。這篇文章統計總共有 3994 位女性(這些女性的先生都感染有愛滋病),接受 11585 試管嬰兒週期,都沒有女性受到愛滋病的感染。

深入分析發現部分女性接受試管嬰兒療程時,先生血清內仍然可以驗到愛滋病毒,這些可能是更高危險群的女性,總共有 1023 位女性,2863 個試管嬰兒週期,沒有一個受到愛滋病毒的感染。

這些療程總共生下 1026 位寶寶,也都沒有受到垂直感染。

成功率方面:總共有 4184 對夫妻接受試管嬰兒療程,有 2357 位太太有懷孕,懷孕率是56.3 %。

他們提出的結論就是:經由詳細的精蟲洗滌的方式,我們可以藉由試管嬰兒以及單一精蟲顯微注射的技術,大幅降低先生的愛滋病毒藉由精液傳染給太太的機會,同時也大幅降低胎兒受到垂直感染的風險。另外,這個洗滌方式也能夠提供蠻好的懷孕率,不會因為精蟲多次洗滌的關係,大幅降低試管嬰兒的懷孕率。

因此,愛滋夫與正常妻,接受試管嬰兒與單一精蟲顯微注射,是一個可以達成懷孕安全又有效的方式。


結論


最後,還是要回到我們的新聞。為了避免下一代得到愛滋病而修改基因,是個不合理、不合法、也不道德的一件事情。轉植基因出現脫位的後果也難以想像,有可能製造出更多的問題。

我們能夠用更簡單、更基礎、合理、又有效的方式:精蟲洗滌、試管嬰兒、單一精蟲顯微注射,就可以大幅降低夫妻間愛滋病傳染的機會,也可以大幅降低寶寶垂直感染的機會。


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參考資料


註 1. 「世界首例免疫愛滋病基因編輯嬰兒在中國誕生」(中央社)(https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201811260176.aspx

註 2. 行政院衛生署疾病管制局九十五年度科技研究發展計畫,附件六:「愛滋病毒帶原者精液中HIV 病毒之清洗與檢驗方法年終成果報告」

註 3. Effectiveness of semen washing to prevent HIV transmission and assist pregnancy in HIV-discordant couples: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2016 March ; 105(3): 645–655.e2. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.11.028.

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