小木媽咪想生二寶，意外發現是免疫媽咪，第四次試管植入雙胞胎成功畢業。
第一次植入，意外發現白血球升高兩倍，淺著床；第二次採用免疫治療，意外發現胎兒先天異常終止妊娠；第三次想省錢，免疫減半治療意外無效；第四次高劑量免疫治療，雙胞胎順利畢業。
本篇文章分享，四次療程，每一次的計劃，每一次的追蹤，失敗後的結果分析，療程的調整計劃，提供給免疫媽咪們做參考。
首次門診
小木媽咪想生二寶，嘗試懷孕超過兩年。在首次門診諮詢前，經植入過兩次，意外沒有外孕。
來到門診諮詢，檢驗發現自然殺手細胞比例及總量都偏高（NK 28.3％、absolute count 398），其他檢查皆成陰性，包含：Ｂ細胞陰性、腫瘤壞死因子陰性、抗體陰性（抗磷脂症候群抗體、抗核抗體、甲狀腺抗體等）。
小木媽咪總共有七顆胚胎，配合免疫指標異常，第一次試管植入只植入一顆胚胎，降低免疫治療失敗的風險。如果植入後未能成功懷孕，未來再安排一次植入兩顆胚胎，提高成功機會。
首次植入淺著床：失敗主因白血球、Ｂ細胞、ＮＫ細胞
第一次植入，按照ERA建議時間（120小時）進行植入。植入後第七天 bhCG 1.77、第九天 bhCG 0.27，淺著床。
檢查發現，植入後白血球、ＮＫ細胞與B細胞皆有上升。白血球從植入前10900、植入後第二天升高至 18730、植入後第七天24280，植入前的兩倍。植入前NK細胞28.3％、總數 398，植入後第七天 24.9%、總數604，植入前1.5倍；植入前B細胞 16.1%、總數226，植入後第七天19.5%、總數473，也是上升兩倍。
免疫指標有三項上升超過1.5倍，強烈懷疑有免疫異常，因此轉診給免疫科醫師評估。免疫科醫師建議下次植入前，要附加免疫球蛋白 IVIG 治療。免疫科醫師建議採用每公斤體重 800毫克，總共 45克的免疫球蛋白治療，每三周一次，進行三次療程，這樣的治療計劃是屬於高劑量IVIG療程。
第二次植入：23周先天異常終止妊娠
經過討論，我們按照免疫科醫師的建議，第二次植入胚胎植入前安排IVIG治療。因為有使用昂貴免疫治療，我們安排一次植入兩顆胚胎，雖然有雙胞胎風險，但是可以提高植入後的成功率。植入當天也因為血栓超標（DD>0.55），啟動了血栓治療（血栓針每天兩針）。
這次植入後第二天白血球僅略升 14300，ＮＫ細胞15.8%、總數595，B細胞15.6、總數384。免疫系統似乎得到良好控制。植入後第六天驗孕，bhCG 52，胚胎順利著床。
這次胚胎早期發育順利，bhCG 如預期的順利翻倍，52 → 160 → 333 → 1078。免疫指標雖然也有升高，白血球最高至25310、B細胞21%、總量 1038、NK細胞 15.8、總量773。但是，胚胎發育速度符合標準，因此不需要改變治療計劃。
這次六周聽到心跳、13周胎兒大小正常，經過三輪的IVIG治療，小木媽咪順利畢業。
然而，23周超音波檢查時，意外發現胎兒有先天器官異常，與產科醫師討論後決定終止妊娠。
第三次植入
小木媽咪休息了一陣子之後，決定再次安排植入。上次植入沒有成功抱起健康的寶寶，除了高價的IVIG，每天兩針血栓針對小木媽咪來說，也是不小的心理負擔。因此，第三次植入決定改變計劃，採用低劑量的IVIG，搭配口服血栓藥物，減少費用、減少打針造成的不適。
植入當天血栓正常 DD < 0.19，植入前使用低劑量IVIG/25克（每公斤體重400毫克）。胚胎解凍後恢復的很好，植入當天沒有特殊狀況。然而，這次胚胎沒有著床。
落榜後檢驗發現，植入後第二天到第七天，NK細胞有升高的趨勢/比例從26%上升至30％、總量從560上升至589。懷疑胚胎有著床，導致免疫指數升高，但是因為IVIG劑量不足，免疫治療保護力不夠，因此胚胎被攻擊萎縮，導致bHCG < 0.1 無法驗到。
這次植入失敗後檢討，失敗的原因可能有兩個：1：IVIG劑量不足、2：血栓指標 DD < 0.19 未必代表正常。
失敗的主因是IVIG劑量不足。第二次植入採用高劑量IVIG，胚胎成功著床；第三次採用低劑量IVIG，驗孕失敗，但同時發現免疫指標NK細胞上升，代表胚胎可能曾經著床，但是被免疫攻擊後萎縮。下次植入應該採用第二次植入成功模式，用高劑量IVIG。
植入失敗的另外一個原因是血栓。植入前服用口服血栓藥，植入當天DD雖然正常（DD<0.19），驗孕沒有懷孕。第二次使用血栓針，胚胎有成功著床，所以懷疑「服用口服血栓藥，DD<0.19，但是血栓可能有異常」。關鍵是植入後胚胎發育的結果。胚胎發育的好，指數參考參考；胚胎發育的不好，指數就很重要。
第四次植入：高劑量IVIG、血栓針。成功懷孕雙胞胎
從第三次植入失敗學到的經驗，第四植入回頭採用高劑量IVIG治療以及採用針劑治療血栓。
這次植入兩顆胚胎，驗孕順利懷孕。植入後第五天bhCG 48、第七天170。五週看到胚囊、意外是雙胞胎，陸續檢查胚胎發育都正常，六周聽到心跳，12周順利畢業。三輪高劑量IVIG治療後，胚胎發育沒有明顯異常後，就不用再用IVIG控制免疫了。這篇文章寫作時，小木媽咪已經懷孕八個月，文章發表時應該已經順利生產了。
ERA120想孕多年可能有潛在問題
ERA 120，代表入植入前需要使用黃體素120小時，內膜才會達到適合胚胎植入/著床的理想狀態。。根據統計，進行ERA檢驗女性，有70%是120小時；傳統時間也是120小時。ERA120沒有自然懷孕，可能有潛在非胚胎因素。
小木媽咪就是一個很好的例子：ERA120小時，曾經生過久未懷孕，植入後檢驗發現免疫異常，免疫治療後成功懷孕，診斷為免疫媽咪。
因此，如果久未懷孕，如果ERA檢驗是120小時，就要小心有潛在其他因素，未必一定是免疫，也有可能是血栓、輸卵管、內膜息肉、賀爾蒙、感染等問題。
IVIG 療程的侷限
小木媽咪第二次植入，使用高劑量 IVIG 療程，胚胎順利著床，12週順利畢業。雖然在懷孕中期，因為胎兒先天異常終止妊娠，但是這不代表IVIG 無效，反而證實IVIG提供的免疫治療，可以讓胚胎著床早期的發育過程，免於免疫系統的攻擊。
第三次植入，採用了當時普遍有效的低劑量IVIG（約七成的劑量），可惜劑量不足，導致胚胎植入後，追蹤發現免疫指標升高，胚胎未能順利發育。這就代表，雖然都是使用IVIG，但是不同的劑量效果也會不同。
根據韓國生殖醫學會建議：
1. 劑量：IVIG 建議劑量為每公斤體重 400 毫克
2. 頻率：IVIG 每三到四周一次療程
3. 啟動：植入前或是懷孕早期就開始療程
4. 視母體與胚胎發育決定最後一次療程時間
日本生殖醫學會與台灣生殖醫學會目前沒有相關建議。然而，根據一篇2022年的日本研究，重複植入失敗四次以上的女性，使用IVIG（每公斤體重400毫克）活產率可達 61%（相較於無治療（安慰劑）女性，活產率25%）。值得注意的是，這些皆是歷經多次植入失敗，並未預期有機會活產的女性，經過IVIG治療後，有半數以上活產。這就代表對於特定族群高劑量IVIG治療確實可以改善植入後結果。
小木媽咪第三次植入採用低劑量IVIG，植入後淺著床。第四次回頭採用高劑量IVIG，胚胎成功著床、雙胞胎順利畢業。這就代表，小木媽咪是適合高劑量IVIG的免疫體質。
回顧療程
小木媽咪從反覆著床失敗中找到關鍵：高劑量IVIG免疫治療與針劑血栓控制。
對於多次植入未著床、淺著床，或胚胎發育停滯的患者，建議考慮免疫與血栓相關檢查。若能及早辨識體質異常，正確使用IVIG、調整劑量與時機，有機會顯著提升著床率與活產率。
免疫治療並非人人適用，但在特定族群，可能就是突破困境的關鍵。想了解是否為免疫體質？建議至門診進行專業評估，規劃試管策略。
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參考資料
註 1. 抗磷脂症候群抗體包含：抗心磷脂抗體（Anticardiolipin IgG/IgM）、抗醣蛋白抗體（Anti-B2-glycoprotein IgG/IgM）、狼瘡抗體（Lupus anticoagulant）。
註 2. 甲狀腺抗體包含：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO antibodies，TPOAb）、促甲狀腺激素受體抗體（thyrotropin receptor antibodies，TRAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。
註 3. 自然殺手細胞：Nature killer cell，簡稱NK細胞。白血球中表面抗原為CD16+CD56的細胞，被列為自然殺手細胞。
註 4. Ｂ細胞：也稱B淋巴球（B lymphocyte），是白血球中一種淋巴細胞。白血球中表面抗原為CD19+CD45的細胞，被列為B細胞。
註 5. ERA：內膜著床時間檢驗，運用基因分析，檢測植入前最佳黃體素作用時間。
註 6. 韓國生殖醫學會IVIG 使用建議。Intravenous immunoglobulin G in women with reproductive failure: The Korean Society for Reproductive Immunology practice guidelines. Review Clin Exp Reprod Med. 2017 Mar;44(1):1-7. doi: 10.5653/cerm.2017.44.1.1. Epub 2017 Mar 31.
註 7. Intravenous immunoglobulin treatment in women with four or more recurrent pregnancy losses: A double-blind, randomised, placebo-controlled trial
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