血栓，一個平常有聽過但是不太清楚的疾病。血栓，血管內的血塊，引發腦部梗塞、心肌梗塞的兇手之一。血管內有血栓，通常是因為組織損傷，或是血小板活引起的。正常體內會有凝血與溶栓機制，幫助組織器官修復回到原貌。
血栓媽咪這樣的機制可能有異常，造成體內溶栓機制趕不上凝血機制，造成體內血栓過多，進而引胎盤血栓。胎盤血栓可以想樣成胎盤中風，中風後可能就無法順利供給胚胎養份，造成胚胎萎縮。如何治療、如何監控血栓，可能是現在需要仔細了解與思考的事情。
這篇文章來說明，血栓形成與血栓溶解的機制，同時分享與血栓相關的文獻，分享血栓在孕期治療需要注意的事情。
凝血機制
正常體內的凝血機制簡單說就是有受傷就會引發血栓。
「當組織有損傷，引發血小板活化，近一步啟動凝血因子活化，讓體內形成血栓蛋白，血栓蛋白纏繞血液細胞後，在損傷部位形成血塊阻止血管出血，這個血塊就是血栓」
「檢驗血液中血栓的方式，是檢驗血栓分解後的物質：D-Dimer，簡稱DD（讀作：低低）」
正常人體內時時刻刻都有可能形成血栓，膝蓋不小心撞到桌角（組織損傷）、手肘撞到牆壁（組織損傷）、牙齒咬到舌頭（組織損傷），還有看不見的腸粘膜更新、口腔粘膜更新、鼻腔粘膜更新等等，這些「微小」組織損傷引發的微小出血誘發凝血機制（coagulation pathway）形成微小血栓幫助組織修復。這些微小血栓在組織恢復正常之後，就位被溶栓機制（Fibrinolysis）分解，形成DD。人體正常體內的凝血機制與溶栓機制會一直保持一個動態平衡，動態平衡的一般成人標準是DD < 0.55 mg/L。
孕期凝血檢驗標準
懷孕期間凝血檢驗標準應該為何？我搜尋文獻報導，2023年一篇囊括1168位女性的研究，其中275位未懷孕女性，893位已懷孕女性（第一孕期308人、第二孕期 276人、第三孕期 309 人），研究分析這些女性體內凝血指標。這些女性都已經排除心血管疾病、排除使用內科藥物等疾病，可視為一般正常女性。
根據這些女性的抽血資料分析，他們設計一個初步指標提供大家參考：DD標準：未懷孕女性 < 0.39 、第一孕期 < 0.969、第二孕期 < 2.14、第三孕期 < 3.28。
這篇研究還有深入分析，針對未懷孕、第一孕期、第二孕期、第三孕期各自提出了頂標（PR 2.5）、均標（PR 50）、底標（PR 97.5）的三個標準。（請參考圖片）。也就代表著可能不同情況、不同病史、不同懷孕史的女性可能適合的標準不一定一樣。有人的標準可以寬鬆一點、有人的標準依照通常準則、有人需要採用嚴格標準。這篇文章，或許可以帶給我們更多的反思。
血栓治療怎麼選擇？
第二篇分享的研究是在分析「孕期血栓治療」。這篇研究分析了1096個重複植入失敗抗磷脂症候群的媽媽，接受不同的血栓治療的最終結果。
結果發現，合併使用阿斯匹靈及肝素活產率比較高（單用阿斯匹靈活產率比較低）。
如果將媽咪的檢查結果分成懷孕前DD陰性或陽性，單方治療或複方治療。統計發現如果孕前DD陰性，複方治療活產率略高；如果孕前DD陽性偏高，複單用阿斯匹靈的活產率最低，合併使用阿斯匹靈及肝素的活產率最高。
如果將媽咪孕期期間，ＤＤ指數變化來分類，可以看到DD先低後高的活產率最低，DD孕前孕後都高的活產率也略低，DD孕前孕後都低的活產率最好。簡單的說：孕後DD高，活產率低；孕後DD低，活產率高。
研究目前缺乏單用肝素療程的研究。希望未來有機會可以找到相關的資料。
總結
DD 是孕期追蹤體內血栓動態平衡的指標之一，不同人應該採用不同的標準。目前結果看來合併使用阿斯匹靈與肝素的活產率最好，而且懷孕之後的DD對於活產率看起來非常的重要。
臨床上也有發現，懷孕後的DD如果保持在低點，畢業率與活產率極佳，也少有子癲前症等孕產期並發症。對於習慣性流產的媽咪們，控制血栓或許可以列入植入前後或是孕期前後的重要項目。
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參考資料
註 1. How to use D-dimer in acute cardiovascular care歐Article in European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care · October 2015 DOI: 10.1177/2048872615610870
註 2. Atherosclerosis, platelets and thrombosis in acute ischaemic heart disease. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 1(1):60-74 DOI:10.1177/2048872612441582
註 3. Dai, J., Mao, P., Pu, C. et al. Trimester-specific reference intervals and profile of coagulation parameters for Chinese pregnant women with diverse demographics and obstetric history: a cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth 23, 421 (2023). https://doi.org/10.1186/s12884-023-05571-z
註 4. Bao, Shi Hua et al. “Use of D-dimer measurement to guide anticoagulant treatment in recurrent pregnancy loss associated with antiphospholipid syndrome.” American journal of reproductive immunology (New York, N.Y. : 1989) vol. 78,6 (2017): 10.1111/aji.12770. doi:10.1111/aji.12770
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