作者：台北馬偕醫院李日升醫師
在門診諮詢時，針對諮詢的不孕准爸媽、以及來檢查卵巢功能的女性朋友，我都會安排抽血檢查 ＡＭＨ 。那麼究竟 ＡＭＨ 是什麼？為何要檢查 ＡＭＨ ？還有其他的取代方式嗎？我們這一篇來詳細看看，答案是什麼？
結論
ＡＭＨ ，抽血檢查就可以準確評估卵巢功能，瞭解卵巢生理年齡。不同年紀應該有不同的標準，配合年齡標準更佳準確。
門診諮詢
在門診諮詢的時候，遇到幾個例子跟大家分享：
小萍， 28 歲，結婚兩年， AMH 3，很想要懷孕。經過諮詢，她們決定接受人工授精療程一次看看，如果沒有懷孕，就直接接受試管嬰兒療程。
小儀， 31 歲，上個月才剛結婚，還沒有想要生小孩。ＡＭＨ 檢查結果是 3.5 。經過諮詢，小儀跟先生決定先自己嘗試看看，如果一年內沒有懷孕，就再來諮詢。
小君， 22 歲，想要捐贈卵子，提供給不孕夫妻一個新的希望。小君檢查 AMH 之後，發現 ＡＭＨ 8 ，狀況良好。經過評估，捐卵療程需要的藥物劑量不用太高，就可以有許多卵子提供捐贈。
小玟， 45 歲，因為結婚三年了還沒有懷孕，來門診檢查。 ＡＭＨ 檢查結果是 8 ，經過諮詢，因為高齡，小玟跟先生決定直接接受試管嬰兒療程。也因為卵巢庫存量蠻好的，所以藥物的劑量不需要太多。
以上幾個例子說明，相同的 ＡＭＨ ，在不同的年紀，適合的療程不同。我們就來看看 ＡＭＨ 在人體扮演了什麼樣的角色，又能帶給我們什麼樣的訊息？
前言
在之前的文章裡面（我的卵巢功能好嗎？（卵子庫存量檢查）），我們有談到，檢查「卵巢功能」的方式有很多種，其中最準確的兩種就是抽血檢驗 ＡＭＨ 、以及超音波檢查卵巢濾泡量 ＡＦＣ 。
ＡＭＨ 引進在台灣已經有超過十年的時間，很多接受過試管嬰兒療程的人，也對這個檢查不陌生。不過，也有些女性朋友才剛接觸到不孕症的檢查，對 ＡＭＨ 不是那麼瞭解。所以，我們今天來看看， ＡＭＨ 是什麼？代表了什麼？結果怎麼解讀？
今天文章的主題，參考了歐洲生殖醫學會的醫學雜誌 Human Reproduction Update 2010 年的文章（註 1 ）。這本醫學雜誌是目前關於生殖醫學會影響力最高的專業雜誌之一。另外，也參考了其他的文章，重新整理成這篇，希望能夠讓初次接觸 ＡＭＨ 的女性朋友，對 ＡＭＨ 有更多正確的認識。
什麼是 ＡＭＨ ？
ＡＭＨ 的全名是 Anti-Mullerian Hormone。
這個荷爾蒙最開始被發現是男性胚胎發育生殖器官最重要的荷爾蒙之一。如果，男性胚胎缺少這個荷爾蒙，則男性胚胎會有卵巢、輸卵管、子宮、陰道等女性生殖器官。所以 ＡＭＨ 之前曾經有其他名字， Müllerian-inhibiting hormone （ ＭＩＨ ） 、 Müllerian duct inhibitory factor （ ＭＤＩＦ ）等等，就是依照他的功能來命名的。
在女性， ＡＭＨ 是從卵巢中前腔濾泡（ pre-antral follicle ）以及腔濾泡（ antral follicle ）中的顆粒細胞（ granulosa cell ）分泌的。 ＡＭＨ 在女性最主要的功能是抑制早期濾泡發育。
ＡＭＨ 會從卵巢的細胞分泌到血液中，所以可以藉由抽血來檢查 ＡＭＨ 的高低。 ＡＭＨ 的高低，可以代表卵巢濾泡的庫存量。如果， ＡＭＨ 低，則表示卵巢濾泡庫存量減少。
ＡＭＨ 在卵巢的生理表現
ＡＭＨ 是從小濾泡分泌的
前面提到 ＡＭＨ 是從卵巢中前腔濾泡（ pre-antral follicle ）以及腔濾泡（ antral follicle ）中的顆粒細胞（ granulosa cell ）分泌的。在正常的女性，濾泡發育到大約 0.4 ~ 0.6 公分左右，就不會分泌 ＡＭＨ ；萎縮中、已經萎縮、或是黃體化的濾泡也不會分泌 ＡＭＨ 。
下面的兩張圖（註 2 ），就是實驗室染色發現的結果。紅色的部分就是有分泌 ＡＭＨ 的濾泡顆粒細胞；沒有紅色的部分就是沒有分泌 ＡＭＨ 的顆粒細胞。可以看到，比較小的濾泡都有紅色的顯影，比較大的濾泡都沒有紅色的顯影。這就再次印證了， ＡＭＨ 是從小濾泡分泌的，所以可以反應卵巢中小濾泡的數量，也就是卵巢的功能、卵子的庫存量。
研究也發現，長大超過 0.6 公分的優勢濾泡（ Dominant follicle ），不分泌 ＡＭＨ 之後，對於濾泡刺激素（ FSH ）的反應更佳明顯。
下圖就是在說明，濾泡由小到大，不同時期的型態、分泌與調控的荷爾蒙、以及互相的關係（註 3 ）。可以看到 Inhibin B 是從比較大的濾泡分泌的，相較於 ＡＭＨ 從比較小的濾泡分泌的。因此 ＡＭＨ 更可以代表卵巢功能，也就是卵子庫存量的多寡。
在女性， ＡＭＨ 的高低會隨著年紀而改變。剛出生的時候，血液中的 ＡＭＨ 幾乎測量不到；初生後兩歲到四歲之間， ＡＭＨ 會迅速的上升，然後維持穩定；到青春期的時候，就會開始緩慢的下降；更年期前， ＡＭＨ 會迅速的下降，直到停經之後， ＡＭＨ 就再也無法檢測的到。研究也發現，如果接受兩側卵巢切除手術後三到五天，就已經無法從血液中檢測到 ＡＭＨ ，所以可以知道 ＡＭＨ 只從卵巢分泌的。
所有的研究結果都清楚的表示： ＡＭＨ 跟卵巢有絕對的關係，特別是卵巢濾泡的庫存更是絕對的相關。因此， ＡＭＨ 是評估卵巢功能的一個重要的指標。
ＡＭＨ 非常穩定可靠
ＡＭＨ 不會受到生理週期影響
在之前的文章裡面（我的卵巢功能好嗎？（卵子庫存量檢查）），我們有談到，檢查「卵巢功能」的方式有很多種。 ＡＭＨ 還沒有發現之前，我們評斷的標準是生理期第三天的濾泡刺激素（ FSH ）、雌激素（ Estradiol ）以及抑制素B（ Inhibin B ）。
這三個荷爾蒙最大的限制是在不同的生理週期、或是同一個生理週期檢查的結果變化很大。所以，檢查的結果判度限制很多。另外的黃體刺激素（ LH ）或是黃體素（ Progesterone ），在不同的生理週期，也會有不同的結果。
經過研究發現，ＡＭＨ 在不同的生理週期，或是同一個生理週期的變化很少，檢查結果都趨近一致，不會因為生理週期、壓力、情緒而有所改變，所以非常適合作為評估或是測量的工具。
下圖就是不同的荷爾蒙，在同一個生理週期中的變化。可以看到 ＡＭＨ 最穩定；而其他的荷爾蒙變化很大，不適合作為評估的工具（註 4 ）。
綜合研究的結果：ＡＭＨ 穩定一致的結果，是個值得信賴的卵子庫存檢查指標。
ＡＭＨ 多少才是正常？
ＡＭＨ 需要配合年齡比對才正確
我想這就是大家最關心的問題， ＡＭＨ 要多少才是正常。
下圖就是 ＡＭＨ 卵子庫存通用量尺，可以當做一般性評估的一種方式。
一般來說，ＡＭＨ 如果介於 2 ~ 8 之間，會認為卵巢功能是正常的。
ＡＭＨ 小於 2 就有點危險，有卵巢庫存不足的疑慮； ＡＭＨ 小於 1 就需要非常謹慎小心，因為已經接近卵巢早衰的可能；如果 ＡＭＨ 小於 0.5 ，則可認為是卵巢早衰，已經非常接近更年期了。
ＡＭＨ 如果介於 8 ~ 10 ，表示卵子庫存量充足，可以名列同年齡的全班前幾名；如果 ＡＭＨ 超過 10 ，又有合併月經不規則、容易長痘痘、多毛的症狀，則可以診斷為多囊性卵巢症候群（ PCOS ）。
但是，一個 28 歲跟一個 45 歲的女性， ＡＭＨ 檢查結果同樣是 3 ，卵子的庫存量有一樣嗎？我想大家的答案應該是「不一樣」。
下圖就是參考歐洲生殖醫學會的期刊： Reproductive BioMedicine Online ， 2011 年的數值（註 5 ），給我們參考。
這個表可以看到第一排有不同的百分位，可以想像成全班前幾名。 5 百分位就是全班最後五名、 50 百分位就是全班中間值、 95 百分位就是全班前五名。這樣對照，可以看到不同年齡， ＡＭＨ 的數值，是在班名列前茅、或是全班最後。
對照這個表， 45 歲 ＡＭＨ 有 3 ，是全班前四分之一，但是如果 28 歲 ＡＭＨ 只有 3 ，會變成全班後四分之一。相同的 ＡＭＨ ，不同的年紀，代表截然不同的狀況。
所以，臨床上我不單單看 ＡＭＨ 單一標準，我還會搭配年紀來看，這樣才能夠更精準判斷，每位女性朋友的卵巢功能，給予最正確的解說與諮詢。
2023年版 AMH 量尺
請參見2023年卵子庫存量尺最新文章
ＡＭＨ 與試管嬰兒
ＡＭＨ 對於要接受試管嬰兒或是人工授精的夫妻，扮演著非常重要的角色。
根據經驗以及研究結果發現， ＡＭＨ 高，代表卵巢對藥物的反應佳，試管嬰兒懷孕率高，需要使用的藥物劑量不用太高； ＡＭＨ 低，代表卵巢的藥物的反應不佳，試管嬰兒的懷孕率可能偏低，需要使用的藥物劑量會比較高。
下圖就是研究發現，不同的 ＡＭＨ ，試管嬰兒的成功率的差別（註 6 ）。可以看到， ＡＭＨ 如果小於 1 ，甚至小於 0.5 ，則試管嬰兒的活產率只有 15 ~ 20 %；如果 ＡＭＨ 大於 1 ，則試管嬰兒的活產率可以有 30 %；如果 ＡＭＨ 再更高，則活產率不會有太大的增加。
因此，在接受試管嬰兒或是人工授精之前，一定要檢查 ＡＭＨ ，才能夠確實評估接受治療的懷孕率，也能夠評估需要使用藥物的劑量多寡。
多久重複檢查一次 ＡＭＨ ？
目前 ＡＭＨ 沒有健保給付，為卵巢功能自費檢查項目之一。正常來說， ＡＭＨ 雖然會隨著年緩慢下降，但是一年內變化不大，所以一般建議每一年追蹤檢查即可。
如果正在接受試管嬰兒、冷凍卵子、人工授精療程的女性朋友，建議最好每年檢查一次，瞭解卵子庫存減少的速度。如果沒有生育考量，或是不在試管嬰兒、或是人工授精療程內的女性，大約三到五年檢查一次，也不需要每年追蹤。
總結
我們來看上面這個表格。上面這個表格整理了卵巢功能檢查常見的項目以及準確的程度。
表格中可以看到，用年紀評估，雖然費用很低，但是無法準確評估試管嬰兒療程中，卵巢對藥物的反應情況；濾泡刺激素（ FSH ），雖然不受到操作者的影響，但是同一個生理週期、或是不同生理週期變化很大，所以使用 FSH 作為評估的方式限制很多；超音波檢測卵泡數量（ AFC ），能夠準確評估卵巢對藥物刺激的反應，但是需要有經驗的不孕症科醫師來操作檢查。
最後，看到最多「＋＋＋」的 ＡＭＨ ，不受到生理週期變化的影響，不受到操作者的影響，可以準確評估卵巢對藥物刺激的反應，是最適合評估卵巢功能的方式。
再次給大家看這個 ＡＭＨ 卵子庫存通用量尺，讓大家能夠快速自我瞭解。當然，跟同年齡的比較也很重要。如果有任何不瞭解，或是想要更進一步認識自己，歡迎來門診諮詢。
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參考資料
註 1. Anti-Mu ̈llerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART). Human Reproduction Update, Vol.16, No.2 pp. 113–130, 2010
註 2. Jenny A Visser et al. Reproduction 2006;131:1-9
註 3. Anti-Müllerian hormone (AMH): What do we still need to know? Hum Reprod. 2009 Sep;24(9):2264-75
註 4. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle.
Human Reproduction Vol.21, No.12 pp. 3103–3107, 2006. (doi:10.1093/humrep/del291)
註 5. Reproductive BioMedicine Online (2011) 23, 411–420
註 6. Hum Reprod Update. 2009;16(2):113-130. doi:10.1093/humupd/dmp036
