作者：李日升醫師
胚胎著床前染色體檢查（ PGS / PGT-A ）技術的發明，讓我們可以在胚胎植入前，就預先知道胚胎正常不正常，減少植入異常胚胎後流產的機會，提高每次胚胎植入的成功率。
但是，少部分的接受 PGS 的胚胎，染色體檢查的結果是「鑲嵌型」，這種胚胎能不能植入？植入後會成功嗎？會有什麼風險？這篇就跟大家分享「新英格蘭醫學雜誌 NEJM 」所發表的研究內容。
胚胎染色體檢查
現在胚胎染色體檢查的主流做法是做「囊胚切片檢查」。
所謂的囊胚切片檢查，就是將胚胎培養到第五、六、七天後，如果胚胎成長到囊胚等級，就會進行胚胎切片。切片一般摘取 3 ～ 5 個囊胚細胞，接受次世代染色體分析（ Next Generation Sequencing，NGS ），來檢查胚胎的染色體是否正常。
胚胎切片（滋養外胚層切片）
胚胎切片目前一致公認的作法就是「滋養外胚層切片」，簡單的說就是「外圈細胞切片」。
胚胎發育的過程中，外圈細胞（藍色細胞）負責胚胎著床、胎盤發育；內細胞團（綠色細胞）會發育成胚胎，器官、四肢、腦部神經等。因此，胚胎切片如果是切內細胞團，就會造成器官缺損。所以，現在胚胎切片只有做「滋養外胚層切片」。
染色體分析結果
染色體分析結果簡單分為正常、異常。
正常的染色體分析應該是包含 23 對染色體，總共 46 條。男生是 46XY，女生是 46XX。除了這兩種組合以外，都算是異常（但是異常也有分有影響生長發育的、還有不影響生長發育的。）
異常染色體分析結果
我們先來看看，染色體分析後，如果是異常，有哪些常見的種類？
常見的異常染色體分析結果有：平衡性轉位、染色體缺損、三倍體染色體。
平衡性轉位就是：來自爸爸的染色體（藍色）跟來自媽媽的染色體（紅色），交換了一樣大小（平衡）的片段，所以就叫做平衡性轉位。
染色體缺損就是：染色體短臂或長臂少了一段，就是染色體缺損。這種染色體缺損必須要看缺損的段落、缺損的大小，來評估是否對未來胚胎發育有影響。（但是當然，大部分都是有影響。）
三倍體就是：精子、卵子在製造分裂的過程中，原本每對染色體要各分一條到精子或是卵子，但是減數分裂出了問題，變成有一個精卵沒有染色體、另外一個精卵多了一個變成兩條染色體。所以，兩條染色體的卵子跟一條染色體的精子結合，就變成三條染色體的細胞，這就是三倍體。三倍體最常見的就是唐氏症（第 21 條染色體三倍體）。
以上就是常見的幾種細胞染色體異常。
正常、異常、鑲嵌型
胚胎接受PGS的分析結果大致分為三種：正常 Euploid、異常 Aneuploid、鑲嵌型 Mosaic。
正常
報告是「正常 Euploid 」，表示切片分析的細胞全部都是染色體正常。這樣子的胚胎我們認為是染色體正常，未來可以解凍植入的胚胎。
異常
報告是「異常 Aneuploid 」，表示切片分析的細胞全部都是染色體異常。這樣子的胚胎我們認為是染色體異常，未來不建議解凍胚胎植入。
鑲嵌型
報告是「鑲嵌型 Mosaic 」，表示切片分析的細胞，部分正常、部分異常；這樣的胚胎，我們認為就是鑲嵌型染色體。根據統計，接受 PGS 的胚胎小於 5 %是鑲嵌型染色體。
鑲嵌型的比例的判讀
鑲嵌型如果是 40 ％，就代表五個細胞裡，有三個正常、兩個異常；
鑲嵌型如果是 50 %，就代表六個細胞裡，有三個正常、三個異常；
鑲嵌型如果是 35 %，就代表六個細胞裡，有四個正常、兩個異常；
鑲嵌型胚胎植入
像這一種，部分細胞正常、部分細胞不正常的，能不能夠植入？
一般的情況下，我們一定是優先選擇植入染色體正常的胚胎。但是，少部分高齡女性、或是卵巢早衰的女性，在 PGS 後的胚胎，都沒有正常的，只有這種鑲嵌型染色體胚胎，能不能植入？在過去是有很多很多疑問的。
但是在 2015 年新英格蘭醫學雜誌上刊載，義大利羅馬的兩位不孕症醫師發表他們總共植入18個鑲嵌型染色體胚胎的結果。
他們報告：「鑲嵌型胚胎植入後可生出染色體正常寶寶」。
他們的研究報告指出，總共植入 18 個鑲嵌型胚胎，總共生了 6 個染色體正常的寶寶，活產率 33 ％。
可以看到植入的胚胎染色體異常的地方都不一樣，鑲嵌型的比例也不一樣，但是活產的寶寶的染色體都是正常型。
鑲嵌型染色體胚胎植入原則
他們發表這個文章後，也提出幾個看法及需要注意的地方。
第一：一定要沒有其他染色體正常胚胎
第二：一定沒有機會在取卵養胚
第一點、第二點的關鍵在：正常的胚還是優先植入，不會優先植入鑲嵌型染色體的胚胎。如果沒有正常的胚胎，第二步是建議再取卵、養胚、切片；如果已經沒有自己的卵，可以考慮卵子捐贈療程。如果沒有自己的正常胚胎、沒有自己的卵、也不願意接受卵子捐贈，最後才會考慮卵子捐贈的療程。
第三：鑲嵌型比例小於 50 ％
第四：鑲嵌片段為大號染色體
第三點的重點在如果鑲嵌型比例超過 50 ％，表示胚胎有超過一半的細胞都是不正常的。高比例的鑲嵌型胚胎是無法自我修復的，因此也不會懷孕，也不建議植入。
第四點就比較重要，要植入鑲嵌型片段為大號染色體的胚胎。人體內 23 對染色體有大有小，編號是依序從最大排到最小：1 號到 22 號 ，加上性染色體 XX 或是 XY 。染色體越大，所帶有的基因越多，染色體越小，所帶有的基因越少。也因此，大號染色體異常、所改變的基因就越多、胚胎不著床、不發育、或是流產的基因就越高；小號染色體異常、改變的基因越少、胚胎越容易著床、越有可能發育、流產機會也會下降、代表越有可能生下的孩子有染色體異常（最常見能夠生下的染色體異常的寶寶，唐氏症，就是小號染色體第21對異常）。
因此，第四點，要植入大片段鑲嵌型染色體異常的胚胎，這樣如果胚胎無法自我修復，也不會著床、更不會生下異常的寶寶。
第五點：完整的討論與咨詢
第六點：完整的產前診斷與檢查
植入前，夫妻一定要跟醫師詳細討論，確認未來需要安排的檢查，也建議要完整的產前診斷，以避免意外有其他異常沒有發現，而造成遺憾。
結論
最後，總結一下。染色體鑲嵌型胚胎可以植入，前提是沒有其他正常胚胎可以植入了；如果需要植入鑲嵌型胚胎，要選擇低鑲嵌型比例胚胎或是大染色體鑲嵌型；植入後如果有懷孕，要詳細的產前檢查，包含非侵入型母血染色體檢查（ NIPT ）、羊膜穿刺（ Amniocentesis ）、高層次超音波（ Level 2 Pre-natal Ultrasound ）。
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參考資料
註 1. N Engl J Med 2015; 373:2089-2090。DOI: 10.1056/NEJMc1500421
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