DD的全名D-Dimer是試管療程中常用的血栓指標，簡稱DD（兩個英文字母Ｄ）。DD是體內血栓被身體內酵素分解後的化合物，也就是體內先有血栓（微小血栓），才會有的分子。
瑩媽咪第一次植入就順利懷孕，懷孕接近兩個月的時候，因為有出血而且DD< 0.19，所以暫停血栓藥物，但是過幾天不幸發生胎停。胎兒組織檢查發現染色體正常，因為停藥後胎停，我們強烈懷疑兇手是血栓問題，第二次植入4BB/4AC兩顆胚胎，調整血栓用藥，最後順利生下健康寶寶。
這篇文章來分享媽咪的血栓治療細節。
第一次試管胚胎植入
瑩媽咪因為諸多原因，來到送子鳥諮詢試管療程。第一次取卵31顆，略有卵巢過度刺激的症狀，囊胚培養總共八顆，沒有PGS。年輕媽咪試管胚胎染色體正常的機會接近50％，所以不一定需要PGS，可以省下費用直接植入。
第一次植入也沒有檢查ERA，我們按照傳統時間120小時植入。瑩媽咪當時29歲，根據送子鳥內不統計，36歲之前的媽咪，ERA時間大多數是正常120小時，經過討論，我們決定第一次植入不做ERA。
第一次胚胎植入、配合政府試管嬰兒補助，植入一顆4AC胚胎，胚胎順利著床，D12驗孕 bHCG 451，D15 bHCG 2628，瑩媽咪順利懷孕。懷孕 6+6周超音波看到心跳，心跳155，胚胎大小 8mm，發育正常。六周開始，瑩媽咪常常害喜，所以偶而會來打點滴。
瑩媽咪植入前有檢查S蛋白與C蛋白，Ｓ蛋白偏低僅66，因此植入療程有額外使用血栓針。在7周多的時候，有出血症狀，當時胚胎大小正常，心跳168，DD< 0.19，因為出血就建議暫停血栓針三天，後續追蹤出血症狀跟胚胎發育情況，再決定是否續打。可是兩天後，意外發現胚胎已經沒有心跳，引產後胚胎染色體檢查是正常46XY。
胎停之前，剛好有追蹤免疫，免疫指標沒有明顯異常，因此強烈懷疑胎停的兇手是血栓問題。（血栓針暫停後，就發生胎停意外。）
第二次試管胚胎植入計劃
第二次植入前針對三個關鍵問題我們做了一次對焦共識：要不要PGS、要不要ERA、血栓藥怎麼用。
PGS 決定不用。胚胎不需要解凍、採樣、冷凍、再解凍植入。年輕媽咪，第一次植入AC胚胎就懷孕，雖然胎停，但是流產胚胎染色體是正常的，表示AC也有正常胚胎，而且也是符合大數據統計。因此，第二次植入討論後，決定直接植入兩顆胚胎就好。
ERA也決定不用。因為第一次植入就順利發育到有心跳，表示第一次植入的時間就是準確的。第二次依照第一次植入的黃體素用藥，直接植入就可以了。
血栓藥更換。第一次有順利發育到接近八週有心跳，所以這次也希望血栓指標可以維持 < 0.19。但是，要維持針劑到八週之後，再看情況調整藥物。如果遇到出血，使用其他止血方式，
試管胚胎植入週期
植入胚胎BB/AC兩顆胚胎，傳統時間120植入，植入當天血栓指標 < 0.19。植入後第七天 bhCG 17，意外偏低，D9 bHCG 32、 D12 bHCG 60、正式放榜日D14 bHCG 101，但是我們還沒有放棄，D19 bHCG 1100。
這段期間血栓指標持續小於 0.19，一直維持血栓用藥：低劑量阿斯匹靈搭配傳統肝素12000單位。這段時間的免疫指標，B 細胞 16～22之間，其餘都正常。
當時 bhCG 發育的不順利的時候，有跟瑩媽咪提到要使用IVIG急救胚胎，但是考慮到胚胎並未 PGS，翻倍不順利會不會是染色體異常胚胎，最後決定順期自然，依照原本計劃以血栓療程為主。
雖然正式放榜前的bhCG明顯偏低，但是D19之後胚胎發育就有趕上標準進度。六週看到卵黃囊，七週看到心跳129，最緊張的八週心跳164，都符合預期。十週心跳185，DD<0.19，肝素開始減半；11週意外發現血栓略為升高，DD 0.58，有鑑於上次八週血栓胎停，所以肝素又回到原始劑量12000單位。12週滿三個月的時候，胚胎心跳穩定169，DD 0.64，似乎沒有明顯異常，每三個月的時候停止肝素療程。滿13週，胚胎 6.8公分，心跳147，DD 0.77穩定，羊水量正常，僅用低劑量阿斯匹靈控制血栓的效果似乎可以接受，這天順利畢業。
寶寶在38週的時候，順利生產，體重2652克。媽媽後來跟我說，她有疑似子癲前症，懷孕後期血壓偏高、水腫。
試管療程回顧：二胎子癲、一胎胎停
根據美國生殖醫學會指引，染色體正常胎兒胎停，可視為有「抗磷脂症候群」風險，指引中的一個診斷項目是血栓風險、血栓病史。瑩媽咪第一胎胎停的原因，強烈懷疑是血栓問題，且染色體正常，表示強烈符合抗磷脂症候群。
二胎懷孕過程有子癲前症風險，子癲前症也是列在美國生殖醫學會指引中，抗磷脂症侯群的項目之一。這樣一胎二胎的懷孕史統整起來，媽咪有符合抗磷脂症候群的診斷。寶貝足月出生，38週但是體重稍微偏小，2652克（38週平均約3000克），也是符合經驗上，子癲前症媽咪胎兒出生體重會偏輕的現象。
瑩媽咪第二胎沒有追蹤傳統免疫指標，但是縱使指標陰性，也不代表媽咪不符合診斷標準。因為懷孕史就應證了有相關的異常。
試管植入第一胎胎停
當時胎停前，除了偶而出血沒有特別異常。當時使用抗血栓針，血栓指數DD 也一直維持 < 0.19，當時懷疑可能血栓針劑量累積，體內濃度超標，所已暫停了血栓針，可是過幾天就發生胎停，因此強烈懷疑是血栓問題造成的胎停。
這也讓人思考一件重要的事情，DD < 0.19是否就代表絕對沒有問題？答案是因人而異。每個人適合的標準可能不一樣。但是，如果可以重新來過，第一胎我們當下還會不會停止血栓用藥，可能也是會，因為當時沒有其他黑歷史、不良求子史，第一次植入就成功懷孕，抽血指標也很正常，有出血症狀，應該還是會停藥。
試管植入二胎指數翻倍慢
二胎植入後指數翻倍慢，一開始懷疑是胚胎異常。正式放榜日D14 bHCG 101， 是標準值的五分之一，當時一度想要停藥放棄，經過討論後因為指數是「持續上升中」，所以決定再觀察看看。
D19 bhCG 1100，胚胎似乎開始好轉，D21 bHCG 2376，六週有卵黃囊、七週有心跳也都符合預期。
胚胎前期發育慢的原因為何？目前也只能懷疑，有沒有可能是Ｂ細胞免疫攻擊，但是Ｂ細胞指標僅22，沒有超過一般標準25。進一步討論，有沒有可能是有良好的血流，所以雖然初步胚胎被攻擊，但是因為血流很順，所以最終胚胎養分充足，可以發育到健康寶寶。
試管療程小故事
媽咪是醫療專業人員，療程中也時常提出想法，我們也都可以積極討論，做出決定後也能夠一起承擔風險、一起面對療程。
在第二次翻倍不順利的時候，看到Ｂ細胞有微微上升，我建議看看要不要施打IVIG急救看看，但是先生理性的提出，如果翻倍不好，會不會是胚胎異常，所以再觀察看看就好。我思考一下也認為很有道理，於是專注在血栓治療。後面的故事就是順利成功生下健康寶寶。
血栓的治療很多，沒有標準答案跟療程，如果事情的發展不如預期，我們可以重新檢視療程的過程中的蛛絲馬跡，試著找出關鍵的原因。
感謝瑩媽咪跟爸比不放棄，因為你們的勇氣與信心，順利圓夢成家。
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可以找日升，祝福大家早日生。
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參考資料
註 1. D-dimer (or D dimer) is a dimer that is a fibrin degradation product (or FDP), a small protein fragment present in the blood after a blood clot is degraded by fibrinolysis.
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