試管重複植入失敗是指試管胚胎植入兩次（或以上）沒有成功懷孕或活產，大約有10 ％ ～ 15 ％的試管家庭會遇到重複植入失敗。
重複植入失敗可能的原因包含：胚胎染色體、內膜著床時間、免疫攻擊、血栓異常等等。其他如：輸卵管水腫、子宮內膜息肉、甲狀腺低下、雌激素/黃體素不足等，
本篇文章分享重複植入失敗後，需要安排的檢查，以及如果有異常我們應該如何應對。
李女士38歲海外植入兩次失敗
李女士在海外知名養Ｏ醫院進行試管嬰兒療程，38歲時第一次植入兩顆第三天胚胎，驗孕淺著床 bHCG 19；第二次同樣植入兩顆第三天胚胎，bHCG < 0.1，未著床。
重複植入兩次失敗後，李女士決定飛來台灣送子鳥，進行諮詢與檢查。
重複植入失敗後的檢查
重複植入失敗的家庭，建議在進行新的胚胎植入療程前，進行詳細的檢查，避免原因沒有解決導致再度失敗。
撇除基本原因，重複植入失敗的檢查重點包含：胚胎或夫妻染色體、內膜著床時間、免疫攻擊、血栓異常。
胚胎染色體藉由PGS可以鑑定選擇染色體正常胚胎再進行植入；內膜著床時間可以藉由ERA基因分析來判定時間；免疫攻擊與血栓異常，建議植入前後都需要安排檢查、比對著床前後的指數變化、精準判斷失敗原因、精準用藥。
李女士第一次胚胎植入，植入第三天的胚胎有淺著床 bhCG 19，但是ERA檢測結果發現李女士的子宮內膜需要比常人多24小時才會成熟、才適合胚胎植入。
囊胚培養結果也優於李女士之前的試管經驗，取卵14顆、有9顆成功發育成囊胚、其中5顆PGS後染色體都正常、其他4顆未達PGS標準所以未切片。
免疫檢查傳統抗心磷脂抗體、抗醣蛋白抗體、狼瘡抗體、甲狀腺抗體皆陰性，進階指標B細胞、ＮＫ細胞皆正常，意外發現腫瘤壞死因子 5.4 偏高。
血栓指標S蛋白正常，DD 0.43 符合普通標準，但是高於嚴格標準（<0.19）。
植入計劃：3代試管普拉斯合併血栓免疫治療
綜合檢查結果，植入計劃選擇3代試管普拉斯合併血栓與免疫治療。3代試管普拉斯代表依照ERA時間植入PGS正常胚胎：在正確的時間、植入正常的胚胎；植入前使用抗腫瘤壞死因子的生物製劑復邁Humira，希望可以抑制植入後的免疫反應；植入時使用抗血栓藥物，目標胚胎著床早期血栓指標 DD<0.19。
植入後第四天，bhCG 16，胚胎順利著床，代表ERA時間準確無誤；DD 0.21下降中，代表血栓治療有效；腫瘤壞死因子 39.7 意外升高，代表復邁Humira可能沒有明顯效果。植入後第六天 bhCG 72，翻倍超乎預期；DD <0.19符合嚴格標準；這天判斷胚胎發育符合預期，立即改用欣膝亞Cimzia希望能夠抑制腫瘤壞死因子。
植入後六天到14天，這段胚胎早期著床期間，血栓指標 DD 都 < 0.19，符合嚴格標準。胚胎發育符合預期，第14天 bhCG 1584，腫瘤壞死因子也如預期下降至 26.3。
海外追蹤至畢業
植入後頭兩周平安度過後，李女士即可返回香港進行追蹤。懷孕五週超音波看到早期妊辰囊 1.3 公分，符合標準；六週有微弱心跳；七週心跳每分鐘 133，符合標準；八週心跳每分鐘 152；十週心跳每分鐘 174，胎兒 3.5 公分大，符合預期；懷孕 12 周胎兒大小 5.6 公分，心跳 147，順利畢業。
這段期間，陸續追蹤血栓指標，直到10周心跳穩定前，都維持 DD <0.19；十週後，因為胚胎發育穩定，心跳速度符合預期，開始調降血栓藥物，DD 開始微微升高，但是在12周畢業前 DD 都保持 0.34 以下。
寶寶出生體重2850，足月剖腹產，李女士順利完成了成家的夢想，擺脫了重複植入失敗。
重複植入失敗的三個成功關鍵
第一個成功關鍵：有做ERA
D3 胚胎植入懷孕史、或是自然懷孕史都無法推論 ERA 時間。ERA 代表的是「囊胚」植入的時間。囊胚包含了第五、第六、第七天的囊胚，凡在這幾天內發育成「囊胚」的胚胎，都可以套用ERA 的時間來植入。
ERA 的三個重點：囊胚植入、黃體素起始時間、黃體素持續時間。最佳化 ERA 的植入療程是採用冷凍胚胎植入並且搭配賀爾蒙週期，也就是口服雌激素建立內膜後、在指定的時間開始使用黃體素、依照 ERA 時間持續用黃體素進行內膜熟成，再進行囊胚植入。
40 歲前女性 ERA 多為標準時間 120 小時，但有約 30% 的女性會需要多 24 小時，內膜才會成熟可植入；也有更少數（5%）女性的子宮內膜，僅需 96 小時即可熟成植入。李女士恰好是少數的 144 小時，也就是內膜需要多 24 小時黃體素熟成，才適合胚胎植入。
第二個成功關鍵：血栓
血流順了，胚胎發育環境會改善。傳統認為血栓指標 DD <0.55 即可，但是近期發現部分重複植入失敗女性，DD 需要採用嚴格標準 < 0.19才能達到最佳懷孕結果。
第三個成功關鍵：免疫與動態追蹤
傳統免疫學建議安排兩次抽血檢查，兩次檢查間隔三個月，如果兩次皆有異常表示有免疫問題。傳統的檢驗項目包含：抗心磷脂抗體、抗醣蛋白抗體、狼瘡抗體。但是，臨床經驗發現這樣的檢查標準、檢查項目，可能會遺漏某些免疫媽咪。
李女士的傳統免疫學項目皆為陰性，但是腫瘤壞死因子呈現陽性，如果沒有檢驗腫瘤壞死因子，可能會誤判李女士重複植入失敗與免疫無關；李女士植入後腫瘤壞死因子意外升高，如果只安排在植入前檢驗一次腫瘤壞死因子，可能會誤判為弱陽性，錯過了治療時間。
因此，目前重複植入失敗的家庭，我們都會安排進階免疫指標與免疫動態追蹤，比較植入前後、著床前後的免疫變化，及早緝兇、及早治療，提高成功生下寶寶的機會。
血栓治療的缺點
血栓治療雖然可以改善胚胎發育環境，但是也不是沒有缺點，最大的缺點就是降低母體凝血機制，提高母體出血可能性。
重複植入失敗家庭使用降血栓藥物，目標都會希望將血栓指標降到最低，採用最嚴格的標準 DD < 0.19。DD 是母體內血塊分解後的產物，可以間接代表著母體內的凝血功能。正常人體內凝血與溶血栓有動態平衡機制，普遍認為 DD 0.19 ～ 0.55 之間是正常範圍。經過血栓治療後的試管媽媽，如果採用嚴格標準：DD < 0.19，代表著體內凝血機制已經壓到最低。
DD < 0.19，一旦有自發性出血，因為母體自我凝血保護機制已經失效，就有可能引發不可控的內出血，譬如腦出血、關節出血、深層肌肉出血、腹腔內出血等急性疾病，此時就需要停止血栓治療，改採止血治療。這種急性疾病最明顯的症狀就是頭痛、關節痛、肌肉痛或抽筋、腹痛等。部分中醫治療譬如推拿、針灸、拔罐等，也有可能意外引發內出血，一定要避免。
針對重複植入失敗，在合理不傷害的情況下，理想的血栓指標 DD < 0.19 ，這需要醫師、客戶、客戶的家庭一起互相配合，密切追蹤內出血症狀，才能夠達到治療目的又能夠保護母體安全。
免疫治療的缺點
免疫治療最大的缺點是植入後才知道有沒有效。免疫治療的目的是抑制免疫系統的活化，在未植入前的檢查縱使再完善，也只能評估未植入前的身體情況與療效，真正的關鍵點還是在植入後的胚胎發育。
因此，針對重複植入失敗的免疫媽咪，在送子鳥植入後都會安排定時的免疫動態檢查，第一時間了解胚胎著床後的免疫變化，希望能夠在胚胎早期發育的過程中，提早發現、提早治療。如果治療無效，也可以提早發現，提早更改藥物。
治療效果看胚胎發育
治療的效果好不好，關鍵除了醫療團隊的經驗，重點就是要觀察胚胎發育的情況，著床早期bhCG是否順利翻倍，五週到八週間心跳是否如預期加速，八週到12週胎兒身長是否如預期增加，這些都是評估的重要指標。如果胚胎發育異常，就需要重新分析指數變化，希望提早介入、提早改善胚胎發育環境。
李女士在海外植入兩次未能成功，海外胚胎培養結果不如預期，到送子鳥取卵14顆卵養成9顆囊胚，其中5顆切片胚胎送檢都正常，代表送子鳥的胚胎師團隊技術專業，一次到位；ERA也是成功要素，代表基因醫學在新時代的試管療程中扮演著關鍵角色；植入前的免疫與血栓檢查，也提供我們治療方向，精準的使用免疫製劑與抗血栓藥，讓李女士可以植入一次就順利生下健康寶寶。
血栓、免疫、ERA，是近年試管療程中三個關鍵項目，遇到重複植入失敗，這三個項目重要性更是不言而喻。簡單的說：如果是正常的胚胎，怎麼生不下來呢？事出必有因。
媽咪卡片
「
Dear 李日升醫生及送子鳥台北團隊
我們的兒子已經健康出生了
非常感謝你們的幫助及照顧
小小心意，請笑納
」
需要門診諮詢
可以找日升，祝福大家早日生。
更多關於血栓與免疫
參考資料
註 1. 血栓機制與孕期治療。https://ivfli.blogspot.com/2024/03/DDPregnancy.html
註 2. 免疫排斥胚胎的理論機制。https://ivfli.blogspot.com/2024/03/ImmuneRejection.html
註 3. 免疫療程三角關係：胚胎、免疫、藥物。https://ivfli.blogspot.com/2024/03/ImmuneEmbryoMedication3.html
註 4. 血栓試管案例： S蛋白缺乏合併抗凝血藥物，試管媽媽植入一次就成功。https://ivfli.blogspot.com/2022/03/IVFLBRProteinS.html
註 5. 腫瘤壞死因子案例：● 免疫試管案例分享 ● 一胎子癲前症，二胎免疫風險高。雙胞胎克服腫瘤壞死因子順利生產。https://ivfli.blogspot.com/2024/01/RIFP2TNFaHumira.html
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