平媽咪想要懷二寶，但是七年沒有避孕也沒有好消息。
門診諮詢時發現平媽咪第一胎的大寶是足月出生，但是出生體重偏低，僅有2200克（正常足月兒出生體重2500克～3500克之間），懷疑平媽咪可能有免疫血栓問題。抽血檢查發現平媽咪Ｓ蛋白偏低（Protein S 58.8）、血栓指數（DD）偏高（1.64）、腫瘤壞死因子偏高（TNFa 7.74），證實平媽咪有免疫及血栓問題。
植入療程安排每天施打血栓針，DD順利降到最低 <0.19。但是，控制免疫（腫瘤壞死因子TNFa）的復邁確意外無效，緊急改用第二種生物製劑欣膝亞，TNFa雖然下降，但是六週時意外發現心跳減緩（小於<110），緊急施用免疫球蛋白 IVIG 急救，胎兒心跳才恢復正常（>120）。
平媽咪懷孕後期大致平安順利，二寶足月生產，體重2700克，除了平安健康之外，也沒有大寶出生體重過低的情況。出生體重增加也代表了免疫與血栓在這次的植入受到良好的治療，免除了體重過輕的意外。本篇文章分享詳細的過程。
診斷都是從懷孕史、求子史開始了解。平媽咪生過一胎後，嘗試生二寶七年但是沒有消息，這種生過但是生不出來的情況符合「次發性不孕」的定義。
大寶產檢時沒有特殊異常，但是出生體重偏輕，足月體重僅2200克，略低於一般出生體重標準（2500克～3500克），當時沒有安排特別檢查，但是可以合理懷疑母體內有「兇手」影響大寶的發育。
了解懷孕史、求子史後就是進一步安排抽血檢查找兇手。平媽咪抽血結果發現數個免疫及血栓指標異常：腫瘤壞死因子TNFa偏高7.74（正常<4）、抗血栓蛋白Ｓ蛋白Protein S 偏低58.8（正常>65）、血栓指標DD偏高1.64（正常 < 0.55）。
這幾個異常指標是免疫與血栓中比較容易處理的，可以嘗試使用生物製劑（復邁、欣膝亞）控制腫瘤壞死因子；血栓問題可以用抗血栓針劑或口服藥、或是合併兩者一起使用。平媽咪因為有三個指標亮紅燈：求子史、懷孕史、抽血檢查，因此血栓安排高規格治療，也就是口服藥合併針劑二合一療程。
平媽咪也有數個指標疑似異常，NK細胞偏高23（標準<15），但是NK細胞治療比較複雜，一般會使用到IVIG。平媽咪沒有植入失敗史，第一次植入暫時不考慮使用IVIG，但是我們會安排植入後抽血，觀察免疫系統NK細胞的變化，以及胚胎發育的速度，再決定是否需要緊急使用IVIG。
免疫檢查也意外發現平媽咪體內的傳統免疫指標都正常：狼瘡抗體、心磷脂抗體、醣蛋白抗體都正常。這點讓我們開始思考，傳統免疫指標檢查可能無法找出所有的免疫血栓客戶。
確診免疫血栓的下一步，就是要針對這兩項異常安排試管植入計劃。血栓異常，在植入前就先使用血栓二合一療程，植入當天血栓指標DD<0.19再植入，給胚胎最好的環境、血流最順暢的內膜著床。
免疫異常安排植入前先用一劑復邁，植入後追蹤如果發現效果不好，再更換為第二種藥物欣膝亞。其他的免疫指標就用動態追蹤，植入後抽血追蹤免疫系統的變化。
植入前基礎ERA、子宮鏡、輸卵管攝影也是必備。ERA 是檢驗內膜的基因表現何時最適合胚胎著床，結合基因醫學與大數據分析，減少植入失敗的機會。遇到免疫血栓試管媽咪，這是最重要的基礎檢查。我們也意外發現平媽咪的ERA意外發現延遲24小時，ＥＲＡ144小時才是平媽咪內膜最適合著床的時間。
平媽咪ＡＭＨ 7.7，取卵週期安排強刺激療程（長效針＋四針短效針，加上短效破卵針），取卵17顆，凍胚12顆，沒有卵巢過度刺激症狀。有了好胚胎，下一步就是正式進入植入週期
我們挑了一個正常染色體的胚胎，配合ERA144小時植入。植入前已知血栓指數DD 1.64偏高，植入前安排每天打一針愛栓通合併口服低劑量阿斯匹靈，五天後追蹤，DD順利下降至0.51（符合寬鬆標準），這天同時施打復邁，並且維持血栓用藥。植入當天血栓順利達標、DD< 0.19（符合嚴格標準），按照原訂計劃植入。
植入後第二天追蹤免疫血栓指標，血栓持續保持< 0.19，代表血栓控制成果很好；腫瘤壞死因子卻意外竄升，TNFa 73.2，表示免疫系統被啟動活化，同時代表復邁治療疑似無效，最終可能會攻擊胚胎導致著床失敗。於是我們改變計劃，第七天抽血，bhCG 如果大於5，胚胎如果順利著床，我們就要使用第二種免疫製劑，控制腫瘤壞死因子。
植入後第二天腫瘤壞死因子意外上升，超過50，高達73.2。植入後第七天驗bhCG 68.6，胚胎有順利著床，指數也很好表示胚胎目前活得還不錯，於是緊急施打第二種生物製劑欣膝亞；植入後第九天TNFa 26，腫瘤壞死因子順利下降，表示欣膝亞有效，bhCG 186，順利翻倍，表示胚胎狀態很好。第一關腫瘤壞死因子應該順利過關。
第13天bhCG 1214，第15天2775，植入後14天內bhCG翻倍都很順利。腫瘤壞死因子也控制順利。懷孕6週3天，心跳每分鐘118（正常），但是突然發現陰道有鮮紅色出血，當天檢驗DD<0.19合乎嚴格標準，當天先給予止血藥及黃體素後出血就有減緩。免疫追蹤腫瘤壞死因子（下降至17），但是意外發現B細胞升高（18->21），NK細胞升高（18->22）。這天因為出血減緩，就先請平媽咪回家觀察，四天後回診。
四天後，懷孕七週回診，這天意外發現新的狀況，胎兒心跳變慢（每分鐘109，正常140上下）。早期胎兒心跳發育，隨著週數增長會漸漸加快，正常心跳發育從六週的標準每分鐘120下，七週每分鐘140下，八週每分鐘160~180。懷孕頭兩個月正常發育下，心跳會漸漸加速，如果出現心跳減速，就要小心，胚胎可能正處在不良環境、最後可能會停止生長。
我們的經驗，如果血栓控制得宜，胎兒在七週前後心跳變慢通常都是免疫異常。平媽咪的B細胞（21.7）、ＮＫ細胞（22.5）各自都沒有超過臨界值（25），但是兩項加總（44.2）超過40，可以很肯定認為就是免疫正在攻擊胚胎導致心跳減緩。
Ｂ細胞跟ＮＫ細胞的傳統治療方式是ＩＶＩＧ靜脈注射免疫球蛋白。免疫球蛋白藉由抑制體內的免疫細胞，抑制體內免疫活性，進而改善胚胎發育環境。
平媽咪第一次聽到IVIG時有點猶豫，決定隔三天回診再觀察心跳。隔三天心跳也沒有明顯改善，懷孕7週又3天的胚胎心跳僅每分鐘124下，依然偏慢。平媽咪經過一夜的思考決定接受緊急IVIG治療，這個療程過程我們取名為著床期急救IBR。
經過IVIG急救的胚胎，兩天後心跳迅速恢復正常每分鐘145下，胎兒大小1.9公分也在正常範圍內。IVIG五天後，心跳每分鐘153下，胚胎心跳發育有追回正常速度，也代表著目前胚胎生長環境良好。第一次IVIG後的四天天，我們將IVIG補滿。懷孕9週6天，產檢胚胎心跳每分鐘179下，胎兒大小正常，第二輪的IVIG就按正常時間施打。
懷孕10週、11週、12週產檢，胎兒心跳都維持穩定每分鐘160下以上，偶而有出血情況但是大致都平安。
平媽咪的二寶產檢都正常，足月平安生產，出生體重2740克，比姊姊體重要重一些，也代表著我們的治療真的是成功改善了平媽咪的免疫血栓問題，也成功克服了求孕六年的難關。
平媽咪年輕時就開始嘗試懷二胎，七年都沒有消息異於常人。經驗上年輕媽咪兩年求孕未成，可能有潛在問題，要回顧生產史跟求子史。平媽咪生過一個，但是大寶出生體重偏小，就表示著床機制正常，但是胚胎發育過程遭到阻礙導致出生低體重。
七年沒有懷孕，第一個警訊；大寶出生體重偏低，第二個警訊。兩個警訊就強烈暗示著有阻礙正常懷孕的兇手，事後證明除了高齡，還包含了ERA偏移、血栓、免疫。
植入日到植入後14天正式放榜是胚胎初期著床的關鍵，懷疑免疫媽媽或是血栓媽媽，植入當天血栓指數盡可能貼近最高標準 DD< 0.19。如果無法滿足這個條件，胚胎淺著床或是中期胎停的可能性不低。
如果植入當天捨不得取消植入，建議選擇第二順位或第三順位胚胎，保留最佳胚胎給不幸失敗後的第二次植入。（借用棒球的概念，最強棒擺第四棒、一二棒先開路探路）
相關研究也指出，前胎有子癲前症、或是異常胎停媽媽，應優先考慮診斷「抗磷脂症候群」。平媽咪雖然沒有符合抗磷脂症候群的診斷標準（傳統免疫抗體指標均正常），但是依照我們的經驗，有部分免疫媽咪抽血檢驗傳統指標可能正常，但還是會有免疫血栓懷孕的表現，也就是胚胎發育不良。
抗磷脂症候群標準療程原則是血栓治療：低劑量阿斯匹靈搭配抗血栓針（低分子量肝素）。平媽咪初期接受標準療程，胚胎早期發育順利，bHCG翻倍符合預期。
頭兩週過後，在懷孕六週時遇到心跳變慢，此時會再次確認血栓指標，如果血栓DD< 0.19代表此時不是血栓問題，是有其他的兇手在作怪。經過追蹤免疫指標，發現B細胞跟NK細胞上升，強烈懷疑是這兩個免疫細胞是兇手，經由IVIG緊急急救之後，胚胎心跳就順利加速，回到正常的速度。
起初建議平媽咪使用IVIG急救，媽咪還有些猶豫。我們可以理解媽咪的心情，IVIG進行免疫急救，還是屬於比較嶄新、嘗試性的作法，對於積極療程有些懷疑跟猶豫。當然，後續的結果是好的，我們的使用的經驗也是好的，成功的案例也很多。這次平媽咪連續追蹤兩次胎兒心跳都偏緩，用盡了血栓治療與黃體素治療都沒有明顯改善之後，平媽咪願意嘗試看看。當然也因為血液檢查有明顯異常，所以針對異常部分安排治療，邏輯上合理、當然使用上就可以更安心。
平媽咪植入的胚胎是PGS鑑定過的正常胚胎，出現免疫異常使用IVIG治療的投資是非常值得。如果不是PGS鑑定過的胚胎，進行這樣的IVIG急救，反而會更加的猶豫，畢竟要在成功率與醫療費用中取得平衡，也要跟夫妻雙方深入討論，一起理解、一起決定、一起承擔療程的成功與風險。
根據統計，有自然懷孕過的媽咪ERA時間通常為正常120小時。但是，也有像平媽咪一樣的特殊體質，也就是ERA 144小時也自然懷孕。ERA 144小時要自然懷孕，需要天時地利人和，也就是自然受孕的胚胎要剛剛好發育遲緩了一天，又要剛剛好染色體要正常，才能在排卵後的144小時與內膜精準同步，胚胎與內膜才能結合著床，自然懷孕。（通俗一點的說就是孩子有緣分）。
因此建議進行試管的媽咪，可以思考將ERA納入必要療程。如果曾經植入失敗過，更應該要再植入前進行ERA療程，確認內膜最適合的植入時間，避免太早或太晚，植入卻是揮空棒的狀況。簡單的說，要先了解懷孕史、求子史、植入史，才能決定是否要進行ERA檢查。
前面提到，自然懷孕過要不要ERA，沒有標準答案，還是要看懷孕史與植入史，但是免疫血栓試管植入前強烈建議一定要ERA。
已經高度懷疑有免疫與血栓問題的媽咪，植入前如果有做過ERA的檢查，就代表這次植入的時間「一定對」，如果不幸淺著床或是胎停，可以完全排除ERA這項因素，直接集中火力治療免疫與血栓。
曾經於外院植入過、或是有ERA檢查過的媽咪，也會建議重新檢查一次。因爲不同中心對於黃體素用藥的選擇或多或少略有不同，不同黃體素藥物的組合可能會影響內膜最適合植入的時間。就好比同一塊牛排，在不同的爐子，即使是爐烤的時間相同，熟度應該也會有所不同。所以，換機構建議重新進行ERA檢查。
如果是同一機構相同的黃體素用藥呢？只要看植入後驗孕 bhCG指數就可以知道未來要不要重新ERA。我的經驗上D7之前的bhCG，如果超過5，就代表植入時間是正確的；任意時間的bhCＧ如果超過25，也表示植入時間是正確的。當然，如果有更改黃體素藥物、頻率、劑量等等，就強烈建議要重新安排ERA，避免植入時間失準。
所謂的急救，就是生命垂危，緊急施以救助，簡稱急救。準備進入急救的客戶、準備進行急救的胚胎、胎兒，通常都是出現「發育異常」、「發育緩慢」的現象，經由預判未來幾天可能會出現「胎停」、「流產」等不可逆的死亡，所以我們要趕快急救，希望可以逆轉趨勢。
因此，免疫急救不是百分之百會成功，成功的機會大約50%/50%，也就是一半。成功的要素包含急救當下，胚胎一息尚存的比例，如果判斷胚胎存活不到一半，會建議放棄急救；如果胚胎還有超過一半的細胞存活中，則認為可以拼拼看、救救看。
判斷胚胎存活比例，在著床早期可以簡單用bhCG來判斷，如果超過預期的一半以上，有機會可以救救看；如果比預期的一半還要少，通常建議觀察。著床後懷孕4～6週，則以胚囊大小為依據；著床後懷孕6~8週則以心跳發育為依據。
著床急救還有一個重要關鍵：血栓。急救當下希望血流處於最順暢的狀態，評估血流是否通暢，早期可以用DD當作指標、晚期可以用子宮動脈血流阻力當作指標。經驗上DD < 0.19，急救成功機會提高；DD>0.19，急救成功率降低。造成這樣的結果，推測兩個原因：第一，血流順，胚胎供氧充足、胚胎養分充足，發育自然會好；第二、血流順，壞細胞、免疫細胞比較不容易堆積；第三、血流順，免疫藥物比較容易可以到達胎盤血流交換深處，治療才會有效。
免疫急救開始施救前，也要判斷未來的預後，也就是胚胎正常的比例。當然也有植入最後的胚胎，想要拼拼看、不放棄的勇氣，我們也可以試試看。
最後，免疫急救最大的缺點，就是價格昂貴，免疫系統治療以IVIG最為直接有效，直接抑制免疫系統、中和抗體，直接調降免疫活性。IVIG目前無便宜可取代方案，血液製品的IVIG也需要多方把關與檢測，避免意外得到血液傳染性疾病，製作過程的複雜與安全，自然也讓IVIG的價格略高。因此，選擇對的療程進行治療，對費用的把關，也是我們需要注意的地方。
平媽咪想孕多年沒有消息，大寶體重偏輕，兩個訊息告訴我們可能有潛在兇手影響平媽咪的求孕計劃。植入前檢查發現ERA偏移、血栓偏高，植入後意外發現免疫細胞升高造成胎兒心跳過慢，緊急使用免疫療程急救胚胎，順利成功。
平媽咪整個試管療程包含PGS、ＥＲＡ、血栓、免疫，可以說是現代試管中會遇到的難題都遇到了。我們也幸運的陪伴平媽咪，植入一次就懷孕，二寶平安出生，體重也比大寶增加許多，植入前診斷、植入後治療，都有精準抓住平媽咪的狀況，恭喜平媽咪！
需要門診諮詢
可以找日升，祝福大家早日生。
註 1. ERA的相關資料，請參考這篇文章：ERA 胚胎植入模擬測驗 / 子宮內膜容受性檢測。https://ivfli.blogspot.com/2020/08/ERAtest.html
註 2. 自然懷孕二胎媽求三寶，ERA 偏移找出難孕原因 https://ivfli.blogspot.com/2021/03/ERA144NautreP2forP3.html
註 3. IVIG的治療原則，請參考這篇文章：免疫球蛋白的使用原則 https://ivfli.blogspot.com/2023/11/IVIGPrinciple.html
註 4. IVIG成功率與風險，請參考這篇文章：使用免疫球蛋白對孕婦及胎兒安全性研究 https://ivfli.blogspot.com/2023/10/KoreaIVIGPregnancySafety.html
註 5. 免疫排斥胚胎的理論機制。免疫與胎兒過小 https://ivfli.blogspot.com/2024/03/ImmuneRejection.html
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門診諮詢時發現平媽咪第一胎的大寶是足月出生，但是出生體重偏低，僅有2200克（正常足月兒出生體重2500克～3500克之間），懷疑平媽咪可能有免疫血栓問題。抽血檢查發現平媽咪Ｓ蛋白偏低（Protein S 58.8）、血栓指數（DD）偏高（1.64）、腫瘤壞死因子偏高（TNFa 7.74），證實平媽咪有免疫及血栓問題。
植入療程安排每天施打血栓針，DD順利降到最低 <0.19。但是，控制免疫（腫瘤壞死因子TNFa）的復邁確意外無效，緊急改用第二種生物製劑欣膝亞，TNFa雖然下降，但是六週時意外發現心跳減緩（小於<110），緊急施用免疫球蛋白 IVIG 急救，胎兒心跳才恢復正常（>120）。
平媽咪懷孕後期大致平安順利，二寶足月生產，體重2700克，除了平安健康之外，也沒有大寶出生體重過低的情況。出生體重增加也代表了免疫與血栓在這次的植入受到良好的治療，免除了體重過輕的意外。本篇文章分享詳細的過程。
免疫血栓試管植入前診斷
診斷都是從懷孕史、求子史開始了解。平媽咪生過一胎後，嘗試生二寶七年但是沒有消息，這種生過但是生不出來的情況符合「次發性不孕」的定義。
大寶產檢時沒有特殊異常，但是出生體重偏輕，足月體重僅2200克，略低於一般出生體重標準（2500克～3500克），當時沒有安排特別檢查，但是可以合理懷疑母體內有「兇手」影響大寶的發育。
了解懷孕史、求子史後就是進一步安排抽血檢查找兇手。平媽咪抽血結果發現數個免疫及血栓指標異常：腫瘤壞死因子TNFa偏高7.74（正常<4）、抗血栓蛋白Ｓ蛋白Protein S 偏低58.8（正常>65）、血栓指標DD偏高1.64（正常 < 0.55）。
這幾個異常指標是免疫與血栓中比較容易處理的，可以嘗試使用生物製劑（復邁、欣膝亞）控制腫瘤壞死因子；血栓問題可以用抗血栓針劑或口服藥、或是合併兩者一起使用。平媽咪因為有三個指標亮紅燈：求子史、懷孕史、抽血檢查，因此血栓安排高規格治療，也就是口服藥合併針劑二合一療程。
平媽咪也有數個指標疑似異常，NK細胞偏高23（標準<15），但是NK細胞治療比較複雜，一般會使用到IVIG。平媽咪沒有植入失敗史，第一次植入暫時不考慮使用IVIG，但是我們會安排植入後抽血，觀察免疫系統NK細胞的變化，以及胚胎發育的速度，再決定是否需要緊急使用IVIG。
免疫檢查也意外發現平媽咪體內的傳統免疫指標都正常：狼瘡抗體、心磷脂抗體、醣蛋白抗體都正常。這點讓我們開始思考，傳統免疫指標檢查可能無法找出所有的免疫血栓客戶。
免疫血栓試管植入計劃
確診免疫血栓的下一步，就是要針對這兩項異常安排試管植入計劃。血栓異常，在植入前就先使用血栓二合一療程，植入當天血栓指標DD<0.19再植入，給胚胎最好的環境、血流最順暢的內膜著床。
免疫異常安排植入前先用一劑復邁，植入後追蹤如果發現效果不好，再更換為第二種藥物欣膝亞。其他的免疫指標就用動態追蹤，植入後抽血追蹤免疫系統的變化。
植入前基礎ERA、子宮鏡、輸卵管攝影也是必備。ERA 是檢驗內膜的基因表現何時最適合胚胎著床，結合基因醫學與大數據分析，減少植入失敗的機會。遇到免疫血栓試管媽咪，這是最重要的基礎檢查。我們也意外發現平媽咪的ERA意外發現延遲24小時，ＥＲＡ144小時才是平媽咪內膜最適合著床的時間。
平媽咪ＡＭＨ 7.7，取卵週期安排強刺激療程（長效針＋四針短效針，加上短效破卵針），取卵17顆，凍胚12顆，沒有卵巢過度刺激症狀。有了好胚胎，下一步就是正式進入植入週期
免疫血栓試管植入週期
我們挑了一個正常染色體的胚胎，配合ERA144小時植入。植入前已知血栓指數DD 1.64偏高，植入前安排每天打一針愛栓通合併口服低劑量阿斯匹靈，五天後追蹤，DD順利下降至0.51（符合寬鬆標準），這天同時施打復邁，並且維持血栓用藥。植入當天血栓順利達標、DD< 0.19（符合嚴格標準），按照原訂計劃植入。
植入後第二天追蹤免疫血栓指標，血栓持續保持< 0.19，代表血栓控制成果很好；腫瘤壞死因子卻意外竄升，TNFa 73.2，表示免疫系統被啟動活化，同時代表復邁治療疑似無效，最終可能會攻擊胚胎導致著床失敗。於是我們改變計劃，第七天抽血，bhCG 如果大於5，胚胎如果順利著床，我們就要使用第二種免疫製劑，控制腫瘤壞死因子。
免疫血栓試管植入後到正式放榜日
植入後第二天腫瘤壞死因子意外上升，超過50，高達73.2。植入後第七天驗bhCG 68.6，胚胎有順利著床，指數也很好表示胚胎目前活得還不錯，於是緊急施打第二種生物製劑欣膝亞；植入後第九天TNFa 26，腫瘤壞死因子順利下降，表示欣膝亞有效，bhCG 186，順利翻倍，表示胚胎狀態很好。第一關腫瘤壞死因子應該順利過關。
第13天bhCG 1214，第15天2775，植入後14天內bhCG翻倍都很順利。腫瘤壞死因子也控制順利。懷孕6週3天，心跳每分鐘118（正常），但是突然發現陰道有鮮紅色出血，當天檢驗DD<0.19合乎嚴格標準，當天先給予止血藥及黃體素後出血就有減緩。免疫追蹤腫瘤壞死因子（下降至17），但是意外發現B細胞升高（18->21），NK細胞升高（18->22）。這天因為出血減緩，就先請平媽咪回家觀察，四天後回診。
免疫血栓試管植入後著床期急救，胎兒心跳減緩，免疫球蛋白急救成功
四天後，懷孕七週回診，這天意外發現新的狀況，胎兒心跳變慢（每分鐘109，正常140上下）。早期胎兒心跳發育，隨著週數增長會漸漸加快，正常心跳發育從六週的標準每分鐘120下，七週每分鐘140下，八週每分鐘160~180。懷孕頭兩個月正常發育下，心跳會漸漸加速，如果出現心跳減速，就要小心，胚胎可能正處在不良環境、最後可能會停止生長。
我們的經驗，如果血栓控制得宜，胎兒在七週前後心跳變慢通常都是免疫異常。平媽咪的B細胞（21.7）、ＮＫ細胞（22.5）各自都沒有超過臨界值（25），但是兩項加總（44.2）超過40，可以很肯定認為就是免疫正在攻擊胚胎導致心跳減緩。
Ｂ細胞跟ＮＫ細胞的傳統治療方式是ＩＶＩＧ靜脈注射免疫球蛋白。免疫球蛋白藉由抑制體內的免疫細胞，抑制體內免疫活性，進而改善胚胎發育環境。
平媽咪第一次聽到IVIG時有點猶豫，決定隔三天回診再觀察心跳。隔三天心跳也沒有明顯改善，懷孕7週又3天的胚胎心跳僅每分鐘124下，依然偏慢。平媽咪經過一夜的思考決定接受緊急IVIG治療，這個療程過程我們取名為著床期急救IBR。
經過IVIG急救的胚胎，兩天後心跳迅速恢復正常每分鐘145下，胎兒大小1.9公分也在正常範圍內。IVIG五天後，心跳每分鐘153下，胚胎心跳發育有追回正常速度，也代表著目前胚胎生長環境良好。第一次IVIG後的四天天，我們將IVIG補滿。懷孕9週6天，產檢胚胎心跳每分鐘179下，胎兒大小正常，第二輪的IVIG就按正常時間施打。
懷孕10週、11週、12週產檢，胎兒心跳都維持穩定每分鐘160下以上，偶而有出血情況但是大致都平安。
免疫血栓試管植入一次成功生產
平媽咪的二寶產檢都正常，足月平安生產，出生體重2740克，比姊姊體重要重一些，也代表著我們的治療真的是成功改善了平媽咪的免疫血栓問題，也成功克服了求孕六年的難關。
免疫血栓試管回顧與印證
平媽咪年輕時就開始嘗試懷二胎，七年都沒有消息異於常人。經驗上年輕媽咪兩年求孕未成，可能有潛在問題，要回顧生產史跟求子史。平媽咪生過一個，但是大寶出生體重偏小，就表示著床機制正常，但是胚胎發育過程遭到阻礙導致出生低體重。
七年沒有懷孕，第一個警訊；大寶出生體重偏低，第二個警訊。兩個警訊就強烈暗示著有阻礙正常懷孕的兇手，事後證明除了高齡，還包含了ERA偏移、血栓、免疫。
免疫血栓試管植入後頭兩週
植入日到植入後14天正式放榜是胚胎初期著床的關鍵，懷疑免疫媽媽或是血栓媽媽，植入當天血栓指數盡可能貼近最高標準 DD< 0.19。如果無法滿足這個條件，胚胎淺著床或是中期胎停的可能性不低。
如果植入當天捨不得取消植入，建議選擇第二順位或第三順位胚胎，保留最佳胚胎給不幸失敗後的第二次植入。（借用棒球的概念，最強棒擺第四棒、一二棒先開路探路）
相關研究也指出，前胎有子癲前症、或是異常胎停媽媽，應優先考慮診斷「抗磷脂症候群」。平媽咪雖然沒有符合抗磷脂症候群的診斷標準（傳統免疫抗體指標均正常），但是依照我們的經驗，有部分免疫媽咪抽血檢驗傳統指標可能正常，但還是會有免疫血栓懷孕的表現，也就是胚胎發育不良。
抗磷脂症候群標準療程原則是血栓治療：低劑量阿斯匹靈搭配抗血栓針（低分子量肝素）。平媽咪初期接受標準療程，胚胎早期發育順利，bHCG翻倍符合預期。
免疫試管六週急救
頭兩週過後，在懷孕六週時遇到心跳變慢，此時會再次確認血栓指標，如果血栓DD< 0.19代表此時不是血栓問題，是有其他的兇手在作怪。經過追蹤免疫指標，發現B細胞跟NK細胞上升，強烈懷疑是這兩個免疫細胞是兇手，經由IVIG緊急急救之後，胚胎心跳就順利加速，回到正常的速度。
起初建議平媽咪使用IVIG急救，媽咪還有些猶豫。我們可以理解媽咪的心情，IVIG進行免疫急救，還是屬於比較嶄新、嘗試性的作法，對於積極療程有些懷疑跟猶豫。當然，後續的結果是好的，我們的使用的經驗也是好的，成功的案例也很多。這次平媽咪連續追蹤兩次胎兒心跳都偏緩，用盡了血栓治療與黃體素治療都沒有明顯改善之後，平媽咪願意嘗試看看。當然也因為血液檢查有明顯異常，所以針對異常部分安排治療，邏輯上合理、當然使用上就可以更安心。
平媽咪植入的胚胎是PGS鑑定過的正常胚胎，出現免疫異常使用IVIG治療的投資是非常值得。如果不是PGS鑑定過的胚胎，進行這樣的IVIG急救，反而會更加的猶豫，畢竟要在成功率與醫療費用中取得平衡，也要跟夫妻雙方深入討論，一起理解、一起決定、一起承擔療程的成功與風險。
有自然懷孕過要不要ERA
根據統計，有自然懷孕過的媽咪ERA時間通常為正常120小時。但是，也有像平媽咪一樣的特殊體質，也就是ERA 144小時也自然懷孕。ERA 144小時要自然懷孕，需要天時地利人和，也就是自然受孕的胚胎要剛剛好發育遲緩了一天，又要剛剛好染色體要正常，才能在排卵後的144小時與內膜精準同步，胚胎與內膜才能結合著床，自然懷孕。（通俗一點的說就是孩子有緣分）。
因此建議進行試管的媽咪，可以思考將ERA納入必要療程。如果曾經植入失敗過，更應該要再植入前進行ERA療程，確認內膜最適合的植入時間，避免太早或太晚，植入卻是揮空棒的狀況。簡單的說，要先了解懷孕史、求子史、植入史，才能決定是否要進行ERA檢查。
免疫血栓試管建議一定要搭配ERA
前面提到，自然懷孕過要不要ERA，沒有標準答案，還是要看懷孕史與植入史，但是免疫血栓試管植入前強烈建議一定要ERA。
已經高度懷疑有免疫與血栓問題的媽咪，植入前如果有做過ERA的檢查，就代表這次植入的時間「一定對」，如果不幸淺著床或是胎停，可以完全排除ERA這項因素，直接集中火力治療免疫與血栓。
曾經於外院植入過、或是有ERA檢查過的媽咪，也會建議重新檢查一次。因爲不同中心對於黃體素用藥的選擇或多或少略有不同，不同黃體素藥物的組合可能會影響內膜最適合植入的時間。就好比同一塊牛排，在不同的爐子，即使是爐烤的時間相同，熟度應該也會有所不同。所以，換機構建議重新進行ERA檢查。
如果是同一機構相同的黃體素用藥呢？只要看植入後驗孕 bhCG指數就可以知道未來要不要重新ERA。我的經驗上D7之前的bhCG，如果超過5，就代表植入時間是正確的；任意時間的bhCＧ如果超過25，也表示植入時間是正確的。當然，如果有更改黃體素藥物、頻率、劑量等等，就強烈建議要重新安排ERA，避免植入時間失準。
免疫急救的缺點
所謂的急救，就是生命垂危，緊急施以救助，簡稱急救。準備進入急救的客戶、準備進行急救的胚胎、胎兒，通常都是出現「發育異常」、「發育緩慢」的現象，經由預判未來幾天可能會出現「胎停」、「流產」等不可逆的死亡，所以我們要趕快急救，希望可以逆轉趨勢。
因此，免疫急救不是百分之百會成功，成功的機會大約50%/50%，也就是一半。成功的要素包含急救當下，胚胎一息尚存的比例，如果判斷胚胎存活不到一半，會建議放棄急救；如果胚胎還有超過一半的細胞存活中，則認為可以拼拼看、救救看。
判斷胚胎存活比例，在著床早期可以簡單用bhCG來判斷，如果超過預期的一半以上，有機會可以救救看；如果比預期的一半還要少，通常建議觀察。著床後懷孕4～6週，則以胚囊大小為依據；著床後懷孕6~8週則以心跳發育為依據。
著床急救還有一個重要關鍵：血栓。急救當下希望血流處於最順暢的狀態，評估血流是否通暢，早期可以用DD當作指標、晚期可以用子宮動脈血流阻力當作指標。經驗上DD < 0.19，急救成功機會提高；DD>0.19，急救成功率降低。造成這樣的結果，推測兩個原因：第一，血流順，胚胎供氧充足、胚胎養分充足，發育自然會好；第二、血流順，壞細胞、免疫細胞比較不容易堆積；第三、血流順，免疫藥物比較容易可以到達胎盤血流交換深處，治療才會有效。
免疫急救開始施救前，也要判斷未來的預後，也就是胚胎正常的比例。當然也有植入最後的胚胎，想要拼拼看、不放棄的勇氣，我們也可以試試看。
最後，免疫急救最大的缺點，就是價格昂貴，免疫系統治療以IVIG最為直接有效，直接抑制免疫系統、中和抗體，直接調降免疫活性。IVIG目前無便宜可取代方案，血液製品的IVIG也需要多方把關與檢測，避免意外得到血液傳染性疾病，製作過程的複雜與安全，自然也讓IVIG的價格略高。因此，選擇對的療程進行治療，對費用的把關，也是我們需要注意的地方。
免疫試管整體回顧
平媽咪想孕多年沒有消息，大寶體重偏輕，兩個訊息告訴我們可能有潛在兇手影響平媽咪的求孕計劃。植入前檢查發現ERA偏移、血栓偏高，植入後意外發現免疫細胞升高造成胎兒心跳過慢，緊急使用免疫療程急救胚胎，順利成功。
平媽咪整個試管療程包含PGS、ＥＲＡ、血栓、免疫，可以說是現代試管中會遇到的難題都遇到了。我們也幸運的陪伴平媽咪，植入一次就懷孕，二寶平安出生，體重也比大寶增加許多，植入前診斷、植入後治療，都有精準抓住平媽咪的狀況，恭喜平媽咪！
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可以找日升，祝福大家早日生。
參考資料
註 1. ERA的相關資料，請參考這篇文章：ERA 胚胎植入模擬測驗 / 子宮內膜容受性檢測。https://ivfli.blogspot.com/2020/08/ERAtest.html
註 2. 自然懷孕二胎媽求三寶，ERA 偏移找出難孕原因 https://ivfli.blogspot.com/2021/03/ERA144NautreP2forP3.html
註 3. IVIG的治療原則，請參考這篇文章：免疫球蛋白的使用原則 https://ivfli.blogspot.com/2023/11/IVIGPrinciple.html
註 4. IVIG成功率與風險，請參考這篇文章：使用免疫球蛋白對孕婦及胎兒安全性研究 https://ivfli.blogspot.com/2023/10/KoreaIVIGPregnancySafety.html
註 5. 免疫排斥胚胎的理論機制。免疫與胎兒過小 https://ivfli.blogspot.com/2024/03/ImmuneRejection.html
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