43歲美媽咪外院植入失敗兩次，第一次正常胚胎植入沒有結果，第二次植入鑲嵌型胚胎同樣沒有結果。感到心灰意冷後，媽咪把四顆胚胎轉來植入。植入前ERA是D5正常時間，腫瘤壞死因子、S蛋白偏低，極度懷疑是免疫與血栓問題。
第三次植入前控制免疫與血栓，一次植入四顆沒有PGS報告的胚胎，bHCG 強陽104，胚胎順利發育，媽咪成功畢業，順利足月生下健康寶寶。美媽咪的故事告訴我們，年齡不是問題，免疫與血栓才是重點。
美媽咪懷孕史
美媽咪五年前曾經有自然懷孕，但是九週不幸胎停引產。接下來五年都沒有好消息，因為美媽咪年屆43屬超高齡女性，因此選擇求助試管嬰兒，希望能夠儘早實現有孩子的夢想。
美媽咪在他院取卵五次，收集了八顆胚胎，其中一顆PGS正常、兩顆PGS低鑲嵌型，另外有3BC＋3BC（有切待送檢）、3CC、2CC，以及一顆囊胚（美媽咪不記得等級）
第一次植入兩顆（正常一顆、低鑲嵌型一顆），bHCG 驗不到疑似沒有懷孕；第二次植入兩顆（低鑲嵌型一顆、囊胚一顆），bHCG 驗不到疑似沒有懷孕。
兩次植入失敗，找不到原因，感到心灰意冷後，美媽咪到門診諮詢。詳細諮詢後發現，從懷孕史、求子史、試管史，就強烈懷疑有免疫問題：警訊一：五年前38歲胎停、警訊二：嘗試懷孕超過兩年沒有消息、警訊三：正常胚胎沒有著床。
D5 ERA報告，免疫與血栓更可疑
在懷疑免疫與血栓之前，ERA檢查很重要，畢竟在錯的時間植入是不會成功著床的。但是，幸與不幸，ERA結果恰好是D5，也就是之前植入時間是對的，植入時間沒有問題，（這樣正常胚胎植入沒成，）植入失敗元兇就更高度懷疑是免疫與血栓。
植入前免疫與血栓檢查
抗血栓蛋白 S蛋白偏低，合併重複植入失敗，懷疑有血栓異常，植入前安排血栓治療。免疫檢查發現腫瘤壞死因子偏高，植入前安排免疫治療。雖然安排植入前治療，但是植入後還是不能掉以輕心（曾經自然懷孕九週胎停），因此安排植入後積極追蹤免疫與血栓的變化。
植入最後四顆胚胎順利著床
植入前美媽咪曾經問說：要不要重新取卵。我們討論後決定以尊重生命為最大原則下，優先植入目前正在冷凍保存的胚胎。
這四顆最後的胚胎，有幾個已經經過胚胎採樣，但是尚未送檢PGS看正式報告。當時討論後決定不用送報告，最後四顆直接一起植入。胚胎在培養的過程是否正常已經是事實，PGS只是先偷看答案而已。我們把錢省下來，專注在其他地方。（參照之前植入結果，正常胚胎植入沒有成功，代表不是胚胎問題，是其他問題，PGS對接下來的植入成功與否，不是關鍵）
植入當天DD< 0.19，植入前施打復邁（抗腫瘤壞死因子）。植入後第七天bHCG 104，胚胎順利著床，植入後第一週胚胎發育狀況可算是理想。
植入後免疫血栓治療
植入後第二天，腫瘤壞死因子升高（8 ⤍ 102）(意外也不意外，植入後腫瘤壞死因子通常都會升高，有升高也代表胚胎有順利著床)，因此雖然D7的 bhCG 104，我們還是不能放心，直接改用第二種抗腫瘤壞死因子針劑欣膝亞。在欣膝亞的治療之下，植入後正式放榜D14 bHCG 976、腫瘤壞死因子僅19。
血栓指標 DD 從植入前到植入後14天，都保持最高標準 <0.19。胚胎順利發育，血栓治療也功不可沒。血流順了，胚胎自然可以順利發育，免疫治療也能更有效。
美媽咪孕期
美媽咪順利畢業後，因為是第三次植入而且是最後四顆胚胎，因此安排每個月追蹤血栓與胎盤功能指標。血栓指標雖然些微上升，但是都保持小於3；胎盤功能指標也逐步升高，胎兒心跳大小也一直符合預期與周數。血栓治療逐步遞減到懷孕34週停止。
寶寶足月，出生體重2905，符合預期，新生兒篩檢也都正常。
高齡試管失敗，胚胎未必不好
高齡試管失敗，第一印象就是「胚胎不好」。然而，現在PGS普及化之下，正常的胚胎植入失敗一定還有原因。
美媽咪43歲最後四顆胚胎植入，這四顆都沒有PGS報告，也能夠著床，也能夠有健康寶寶，表示年齡不是問題，PGS未必一定要做（要看懷孕史）。
D5 的 ERA報告
近期有不少醫學研究認為，ERA無法提高試管成功率，因此仿間有ERA無用論，不建議進行ERA檢查。但是想一想，大家關心胚胎是第幾天的（D2、D3、D4、D5、D6、D7）胚胎，植入前都在討論D5囊胚好還是D7囊胚好，囊胚還要考慮ABC與PGS，內膜時間卻很少人討論。
事實上內膜也有分D4、D5、D6、D7（也有D4.5、D5.5、D6.5等特殊情況），內膜在不對的時間，胚胎是無法與內膜結合進而著床。因此，植入失敗後優先建議進行ERA檢查，確認最佳植入時間。
但是，如果植入失敗，或是久未懷孕，同時是D5ERA代表的含義就不一樣了。D5 ERA代表著內膜熟成的速度是一般、傳統、大眾的時間，這樣普遍型的內膜成熟速度，但是又沒有成功懷孕，可能還有其他潛在因素需要去分析，通常是免疫與血栓問題（夫妻染色體問題僅佔5%）。
因此，植入失敗建議第一步進行ERA檢驗，鑑定正確植入時間，提高後續成功的機會。
血栓治療 DD<0.19，植入成功
根據美國生殖醫學會建議，有習慣性流產或是診斷為「抗磷脂症候群」的想孕女性，懷孕時需要服用阿斯匹靈及使用肝素針劑。免疫異常使用抗凝血治療已經列入官方指引數年，只是沒有引起大眾的注意與懷疑：為何免疫異常需要治療血栓？
免疫治療優先處理血栓，這樣的建議背後可能的原因：血流順了、胚胎供養充足，自然發育順利。血栓治療標準，一般認為DD<0.55即可；如果有重複植入失敗及合併免疫治療，則建議DD<0.19。
DD是體內血栓分解後的產物，因此DD用來評估體內凝血功能。DD 標準值 0.19～0.55 視為正常，表示體內凝血機制達到一個標準的動態平衡。如果DD>0.55，則認為體內凝血機制過度活化（抗凝血機制薄弱），血液呈現高凝固狀態、懷疑體內有許多血栓。
臨床上如果遇到不孕女性、重複植入失敗女性，合併家族或本人有「心肌梗塞」、「堵塞型腦中風」、「小中風（暫時性腦缺血 transient ischemic attack，TIA」等病史，就會更高度懷疑有血栓異常，植入時應該要積極安排血栓治療。
美媽咪因為有胎死腹中及重複植入失敗的不良懷孕史，因此植入前就積極治療血栓，植入時 DD<0.19，植入超高齡胚胎也能夠一次成功，表示體內凝血活性極低，血流順暢胚胎自然可以順利著床。
免疫治療
免疫治療是血栓治療後的重要項目。然而，免疫百百種，要從哪邊著手就要同時評估檢驗指標、治療方式、治療費用。
簡單便宜的治療方式包含口服奎寧、安思平；進階治療包含針劑奔麗生、復邁、欣膝亞；高階治療包含免疫球蛋白、脂肪乳、植入前奔麗生療程等。療程難易程度，以每次治療的時間（免疫球蛋白需要半天～兩天）、完整治療的過程（免疫球蛋白完整療程需3～4次）、以及治療所需要的費用。
然而，超高齡女性面臨到的最大困難就是可植入胚胎數少，因此提前採取預防性免疫治療，或許有機會提高成功的機會。
美媽咪幸運的在植入前就檢查到有免疫異常，TNFa腫瘤壞死因子偏高，搭配D5ERA報告，高度懷疑TNFa也是兇手，因此植入前就預防性施打抗腫瘤壞死針。植入後追蹤（意外也不意外）發現腫瘤壞死因子升高，因此在確定胚胎有著床後，緊急施打第二種抗腫瘤壞死因子針劑。在植入後第14天，順利的將腫瘤壞死因子控制下來。（也幸運的沒有其他免疫異常）
心得
D5ERA+免疫血栓治療，超高齡媽咪不用PGS也能成功生下健康小孩。
每一個小細節加上一點點好運氣，成就了超高齡自卵試管懷孕的夢想。懷孕滿三個月後，持續的監控血栓與胎盤功能，也是讓孩子在第二孕期、第三孕期成功發育的關鍵。寶寶出生體重2900克也符合預期及標準。代表著療程的計劃都是成功也有效。
恭喜美媽咪。
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可以找日升，祝福大家早日生。
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參考資料
註 1.
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